一、放射复合伤

（一）放射复合伤（radiation combined injuries）时放射损伤常起主导作用

1．伤情轻重常主要取决于辐射剂量

放烧冲复合伤时，其死亡率和活存时间虽然也受烧伤和冲击伤伤情程度的影响，但主要取决于核辐射的剂量。随受照射剂量增大，伤情严重，死亡率升高，活存时间缩短。

2．病程经过具有放射病特征

以放射损伤为主的放烧冲复合伤，其临床经过及转归以放射损伤起主导作用，具有明显的放射病特征。一般说来，具有初期（休克期）、假愈期（假缓期）、极期和恢复期的病程阶段性；有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。

（二）放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应

1．基本病程和整体的复合效应

广岛和长崎原子弹受害者中，放烧复合伤伤员较单纯放射病和单纯烧伤者死亡率高。

放射复合伤时，假愈期比受同等剂量照射的单纯放射病缩短，极期提早出现，而恢复期并不提前。因此，病程中的极期延长。放射损伤的各种主要症状如出血、发热等，在放射复合伤时比单纯放射病时发生早、较严重，持续时间也较长（图9-2）。

图9－2　重度放烧冲复合伤和单纯放射病临床变化的比较（示意图）

2．主要病理环节的复合效应

（1）休克的发生率增加

在单纯放射损伤时，早期休克是比较少见的。只有在受到很大剂量照射后，由于中枢神经系统和心血管系统的功能严重障碍，方可出现休克。而在放射复合伤时，休克发生率增加，程度加重。根据日本广岛、长崎伤员的调查资料，复合伤休克发生率为20％左右。严重的休克常是放射复合伤早期死亡的重要原因之一。放射复合伤时容易发生休克的可能因素有以下几方面：

①受到致死剂量以上射线作用后，机体内出现一系列容易引起休克的改变，如中枢神经系统功能失调、血管反应性的改变、毛细血管的渗透性增加等等。再复合其它损伤后，由于二者的相互加重，使休克易于发生。

②烧伤、冲击伤时的疼痛、失血、失液等能引起中枢神经系统功能失调、血液浓缩、循环障碍、组织乏氧以及电解质平衡失调，成为导致休克的重要因素。严重烧伤时，组织蛋白质凝固产生的毒性物质能作用于心血管，使血压下降，也是促使休克发生的因素。

③复合伤时感染加重，特别在极期常发生败血症，细菌毒素可引起中毒性休克。

（2）感染发生率高，出现早、程度重

感染在单纯放射病、烧伤和冲击伤中都比较突出，但复合伤时感染发生更早、更多、更重。复合伤时发热和感染灶开始时间均早于放射病。在极重度复合伤中，常见休克刚过，感染接踵而来，甚至休克期和感染期重迭，发生早期败血症。在伤后2～3天内死亡者，心脏和脾脏等组织内均能培养出细菌。从感染在死亡原因中地位看，骨髓型放射病约有75％的动物主要死于感染，而相应剂量的放射复合伤，则约有90％主要死于感染。需强调指出，在实战条件下，放射复合伤并发厌氧菌感染机会增多，伤情明显加重，预后严重。

复合伤时感染加重的原因是：机体代谢紊乱，休克更为严重，全身抵抗力降低；单核吞噬系统吞噬功能抑制，白细胞数减少和功能降低，血清杀菌力下降、特异性和非特异性免疫功能减弱，从而使机体抗感染的细胞历素和体液因素都受以更大的削弱。此外，烧伤创面、创伤伤口破坏了机体局部的屏障作用，坏死组织也成为利于细菌孽生繁殖的场所。细菌也可通过烧伤痂皮内的毛囊腔隙进入痂下，发生早期痂下感染。痂皮软化溶解后，则更利于细菌的滋长和直接蔓延。

（3）出血明显

放射复合伤时，血小板数下降比单纯放射病更快，也更低。在血小板数下降的同时，可见毛细管脆性增加和凝血障碍逐渐明显。胃肠出血严重，胃肠粘膜常发生斑片状出血。肠道有钩虫感染处出血更为严重。渗出的血液积留在肠壁，并从大便排出，形成血便，从而加重贫血的发生。出血处粘膜常陷于坏死，在此基础上更易发生肠道感染。复合伤时，临床出血症候群一般也比单纯放射病提早出现，且更为严重。

复合伤的出血，早期主要是创伤、烧伤所致的血管通透性增高引起的创伤性出血；极期则主要是放射损伤所致的血小板显著减少而引起的广泛性出血。出血后不仅使全身丧失血量，而且使创伤、烧伤局部血液供应减少甚至断绝，使组织离散。组织中的凝血还可为细菌滋生提供条件。

3．重要脏器的复合效应

（1）胃肠系统损伤明显

放射复合伤时，由于小肠粘膜上皮，尤其是隐窝的干细胞库对射线十分敏感，故很容易受到破坏。大剂量照射后，小肠隐窝核分裂相消失，出现核坏死。未坏死的细胞核边缘不清晰，核膜缺损，核扭曲。染色质间颗粒减少消失。绒毛各段上皮细胞坏死脱落。伤后2天，绒毛枯瘦，上皮细胞变矮、增宽。隐窝进行性破坏、崩解。隐窝和绒毛下部主要由畸形细胞构成。畸形细胞的异常核分裂，有的发生增殖死亡。肠上皮坏死细胞清除迟缓。小肠3H-TdR掺入率降低，小肠肠壁血循环障碍，肠壁各层淤血水肿明显。有时由于肠蠕动增强等原因，可以并发肠套叠。肠套叠多发生于回肠，一旦发生，将造成急性梗阻。在临床上常表现出胃肠道功能紊乱。食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状出现早、且严重。腹泻常为水样便或血水样便。

（2）造血器官损伤加重

放射复合伤造血系统的变化以放射损伤的变化规律为主导。重度以上复合伤时，白细胞数伤后很快出现迅速下降，比单纯放射病提早达最低值，最低值水平低、持续久。红细胞初期升高，尔后进行性降低，贫血程度较单伤重，恢复较慢。

放射复合伤后，骨髓造血组织损伤明显加重，造血细胞减少，造血组织几乎全为脂肪细胞所代替。骨髓发生空虚的时间较相应剂量的单纯放射病提前；放射复合伤时，粒系造血抑制主要是中幼粒细胞以前的具有分裂能力的粒系幼稚细胞受到抑制，并且较单纯照射更为严重。放射复合伤贫血是大细胞低色素性的。此时骨髓幼稚红细胞受到明显抑制，红系造血祖细胞受抑制出现早、恢复迟。放射复合伤贫血的原因，除红系统造血抑制外，体内内环境可加速红细胞破坏，使红细胞的半生存期缩短。

放射复合伤时，除造血实质细胞受累外，造血微环境也受到明显影响。伤后骨髓细胞贴壁率降低和骨髓基质祖细胞减少均较单伤明显。放射复合伤伤后2天，造血组织及外周血中的核酸含量，无论是DNA或RNA，都有随照射剂增加而显著降低的趋势。DNA较RNA减少更为明显。

4．对创伤愈合的影响

放射复合伤时，烧伤和创伤局部改变的特点是：

（1）炎症反应减弱，局部白细胞浸润减少，外观表现创面渗出减少、干燥、色暗、伤口收缩不良，坏死组织脱落迟缓。

（2）易并发感染，出血、组织坏死更加严重，甚至发生创面溃烂，坏死组织中可有大量细菌繁殖。

（3）烧伤、创伤和骨折的愈合时间推迟，肉芽组织形成不良，脆弱、苍白、易出血。骨折时骨痂形成慢，容易发生假关节。

以上变化是全身防御机能低下的局部反映。