第一节　腹壁减肥术

　　美是人类文明进步和时代意识的表现。形体的美和丑对人的心理会产生一定的影响，甚至造成压力。女性曲线美的组成中包括胸、腰、腹、臀和大腿。在男性，大腹便便和大腿臃肿也会带来行动上的不便。腹壁脂肪过多以下腹部多见，次为上腹、全腹部。通过手术可以使腹部和腰的曲线恢复或接近正常形体曲线。

　　一、什么样的腹部肥胖者需要手术减肥

　　腹部肥胖有两种情况，一种只表现在腹部，另一种不仅在腹部，全身都肥胖。易见于中年以后，腹壁脂肪细胞体积增大引起腹部隆起。手术后如果全身肥胖不通过控制饮食、运动等得到控制，则易再度表现腹部肥胖。不论是局部或全身原因引起腹壁隆起，均伴有明显的皮肤、肌腱膜等松弛，引起腹壁松弛下垂，影响外形美观，不能适应快节奏工作，在穿衣和行走等生活上有诸多不便，对某些特殊职业人员甚至影响工作。因而对于有腹壁肥胖同时有腹壁软组织松弛下垂，影响外观、生活和工作者，均可经诊治后行腹壁减肥手术。

　　二、哪些人不宜进行腹壁减肥手术

　　腹壁减肥手术创面较大，有出血、凝血障碍者不能有效止血，术后易出血、血肿形成，故不能手术。

　　腹壁手术有一定的出血量，手术常需全身麻醉，将引起呼吸、循环系统一些变化，有心、肺、肝和肾等功能不全者因负荷加重可出现功能代偿不全、休克，甚至发生意外。因而有严重心、肺、肝、肾脏器疾患者，应避免手术治疗。

　　因内分泌等原因造成病理性肥胖者，以及因疾患需用激素治疗者均不宜手术。有精神不正常者禁忌手术。

　　妊娠后形成腹壁妊娠纹，腹直肌分离，腹壁肌肉松弛。手术后仍希望生育者不宜手术，应在不考虑生育时行手术。

　　三、腹壁减肥术的麻醉

　　腹壁减肥手术是在腹壁浅层痛觉较为敏感的皮肤下进行，范围又较广。为使手术顺利进行，一般常用全身麻醉或区域阻滞麻醉。在手术范围很局限时，也可局部麻醉。

　　四、腹壁减肥术的几种方法

　　腹壁减肥手术主要在腹壁浅层进行，不进入容有内脏的腹腔。手术基本要求是切除多余的松弛皮肤，过多的脂肪组织，靠拢已分离的腹直肌，提紧松弛的腱膜。

　　（一）横切法　所谓横切法即在腹部左右方向上作切口。

　　该方法由美国医生在1899年首先应用，以脐部为中心横向切除腹壁皮肤和脂肪，以后改进为保留原有脐部的方法，应用于下腹部“W”形切口，两侧在腹股沟，中央在阴毛上缘。横切口的优点在于可以较大范围地切除下垂的皮肤和脂肪。

　　（二）纵切法　在腹部上、下方向上纵形切除多余的皮肤和脂肪。可以在中央纵切，也可在脐两侧纵切。纵切法有较多优点：①切除范围大，血运保留较好，皮瓣成活率高；②手术后腰部外形变得优美；③对妊娠后整形效果明显。缺点是腹部留有显著瘢痕。

　　（三）联合切法　横切法和纵切法联合应用称联合切法。

　　该切法可以根据腹壁肥胖情况，采用“＋”字切法，倒“T”字切法。该法的优点是①可切除垂直和水平两个方向上的皮肤和脂肪；②对腰部骨盆外形改变较明显。缺点也是瘢痕明显，且易发生皮瓣尖端坏死。

　　（四）局部切除法　对于脂肪增多局限在不大范围者，可在局麻下局部切除。该方法手术范围小，安全。切口如设计在隐蔽处疤痕也不明显。

　　五、手术步骤

　　（一）术前设计　术前让受术者分别取站立和仰卧两种体位，以了解其腹壁松弛的部位和程度，估计可切除范围，设计切口位置。检查腹直肌松弛情况可使受术者仰卧位收缩，检查者用手掌尺侧置于腹直肌之间（腹部正中），即可估计分离程度。常用龙胆紫作标记。其他术前准备同普通手术常规。

　　（二）切开、切除与缝合　沿手术设计线切开皮肤、脂肪达腹部肌肉筋膜前止。沿切口线向远端分离，根据切除范围，上端可达剑突及肋缘上，两侧达髂嵴前缘，向下至两侧腹股沟，该处注意股动、静脉等。向切口方向牵拉皮瓣，注意皮瓣正中线对位。调整体位使腹部松弛，在切缘处切除多余皮肤和脂肪。腹直肌分离或肌腱松弛者，可在水平方向上折叠缝合使腹直肌靠拢，腱膜拉紧。止血后分层缝合各层组织。

　　（三）手术中注意点　游离脐部应沿脐周环状切开，保留脐韧带周围适当脂肪组织。再造脐孔应在皮瓣正中线上，先等分缝合，然后按筋膜、皮下组织、皮肤分层缝合。腹股沟处切除皮肤脂肪时，注意勿损伤该处淋巴结及其周围淋巴管，以防术后淋巴回流障碍。术毕在伤口最低位处放置负压引流球。术后受术者髋关节应屈曲110～120度，减少缝合处张力。

　　六、腹壁减肥术后注意事项

　　1．术后在清醒以及血压平稳后采用轻度半卧位，屈膝屈髋，有利腹壁松弛，减少皮瓣张力，以免皮瓣远端坏死和伤口裂开，且伤口渗出易从低位流出。负压引流量减少或没有时，应及时拔除引流条，一般最迟不超过72小时。

　　2．术后进流汁饮食，肠蠕动恢复后进普食，应保持大便通畅。手术区应用敷料加压包扎，拆线后可改用医用弹力加压服，固定3个月。

　　3．术后10～14天拆线。术后5天可下床活动，4～8周可逐步恢复体育活动。

　　七、手术后可能并发症

　　1．血肿　腹壁行皮肤脂肪切除和大范围剥离，创面较大，由于术后躁动血压升高，电凝块结扎线脱落发生出血、渗血，如引流不畅可在皮肤脂肪下形成血肿，如不采取措施予以止血和清除血肿，可致皮瓣坏死，伤口感染。

　　2．伤口裂开　由于在腹壁切除皮肤脂肪过多，缝合处张力大，加上某种因素致腹部突然过伸活动可致伤口裂开。

　　3．皮瓣坏死　皮肤和脂肪坏死可发生在张力大、皮瓣下血肿、皮瓣供应血管破坏等情况下。早期表现为皮肤发白、发紫，毛细血管充盈反应不良，如及时处理如调整体位、拆除部分缝线、清除血肿等可望恢复。一旦发生坏死，待坏死与正常处界线清楚时，切除坏死组织，创面植皮。

　　4．瘢痕和皮肤感觉异常　术后可发生切口瘢痕增生，皮肤触痛觉减退，一般术后半年左右可恢复。

　　5．栓塞性静脉炎和肺栓塞　这是两种严重的并发症。肺栓塞死亡率很高。术前详细询问病史、查体、化验，术后应适当活动，有严重主要脏器疾病者应劝其避免手术。