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第三节 肥胖症的诊断及鉴别诊断

  肥胖的诊断分两步,首先确定有无肥胖,再查明肥胖的原因。

  一、确定有无肥胖

  (一)诊断方法及标准

  1.根据身高、年龄及性别查表或按下式推算标准体重。

  标准体重(千克)=身高(厘米)-100

  本法适用于身高155厘米以下者;

  标准体重(千克)=〔身高(厘米)-100〕×0.9

  本法适用于身高155厘米以上者。

  超过标准体重20%为肥胖,超过10%为超重或过重。

  2.体重质量指数〔体重/身高2(千克/米2)〕如超过24,不论其性别均属肥胖。世界卫生组织及英、美国家为男性>27,女性>25即诊断肥胖。

  3.采用特制皮肤皱摺卡钳测量皮肤皱摺厚度,肩胛下区皮肤皱摺厚度男性为9.1~14.3毫米,平均13.1毫米;女性为9~12毫米,平均11.5毫米,如超过14毫米可诊断肥胖。三角肌区男性为7.9~17.8毫米,平均12.3毫米;女性为13~25毫米,平均为18.1毫米,如男性超过23毫米,女性超过30毫米为肥胖。

  (二)在使用标准体重时应注意的问题

  1.肥胖的诊断标准 一般认为超过标准体重10%为超重,超过标准体重20%为肥胖,但也有主张超过15%为肥胖者。

  2.有关身高、体重标准数据表有相当的局限性,不一定人人适用。

  (三)体重增加的原因

  体重的增加是脂肪成分过多还是其他原因所致。肥胖的定义是机体脂肪成分过多,脂肪组织过多,故精确的诊断应以测量全身脂肪重量及所占比例为准,而不单纯依据体重的增加。

  1.脂肪测定方法 有以下几种。

  (1)应用脂溶气体放射性核素85氪密闭吸入稀释法直接测得人体脂肪量。

  (2)应用人体密度(Dm)或比重测验计算,放射性核素40钾或42钾全身扫描以及重水(D2O)稀释法等方法间接测得人体脂肪量。

  上述两种方法复杂,需特殊设备,不便于临床应用。

  (3)皮下脂肪厚度测量前已述及,也可用X线软组织照相法或超声波反射照相法来估计肥胖的程度。此3种方法均较准确。

  2.脂肪细胞大小及数目测定 方法为:前一日晚餐后禁食,次晨空腹用针抽吸三头肌、腹部脐旁和臀部外上象限的脂肪,经处理,算出此三部位之脂肪细胞平均大小。在中年正常人每个脂肪细胞约含0.50~0.60微克脂肪。总体脂可用同位素方法测定,总体脂量除以脂肪细胞平均大小,即为脂肪细胞数。正常中年人,脂肪细胞数约为3.1×1010。极度肥胖者可达(10~12)×1010

  3.确定有否水、钠潴留 诊断肥胖时应除外体重增加是否因水钠潴留所致。体内水钠潴留,体重增加迅速,24小时内体重增加可达1千克以上。也可能脂肪增多同时有水钠潴留,即水钠潴留性肥胖。立卧位水试验有助于诊断。立卧位水试验方法:清晨空腹排尿后,于20分钟内饮水1000毫升,然后每小时排尿1次,连续4次,测每小时尿量及4小时总尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天在同样时间取立位(活动或工作)重复试验1次。结果判定:正常人卧位时,饮水量在3小时内排出,4小时尿总量超过饮水量;立位时,4小时尿总量较卧位时稍少,平均为饮水量90%,一般在80%以上。水、钠潴留性肥胖病人,卧位时排出情况和正常人相仿,立位时4小时排尿量平均约为饮水量的40%,同时有钠潴留,尿钠排量明显低于卧位时。

  4.体重增加是否由于肌肉发达所致 运动员或从事重体力劳动者,肌肉发达,体重可能超过标准数值,不应该诊断为肥胖。测定人体总脂肪量,可以鉴别。30岁时男性总脂肪量约为体重的15%,女性为22%。男性超过25%,女性超过35%即为肥胖。一般认为非从事剧烈体育锻炼或重体力劳动者,肌肉发达已达平衡状态,一旦体重增加,一般代表脂肪沉着。

  5.其他 肥胖有时可误诊为妊娠,或将妊娠误诊为肥胖。

  在腹部脂肪特别增多的肥胖妇女,如伴有闭经,可误诊为早期妊娠,妇科检查可除外妊娠,也有原为肥胖较著的妇女,平时月经不调,又因妊娠反应不著,近期体重迅速增加,以为肥胖发展迅速而要求减肥,经妇产科检查下始确认为妊娠。故对肥胖妇女短期内体重增加迅速者须除外妊娠。

  二、查明肥胖的原因

  诊断肥胖与诊断其他病一样,要详细了解病史、进行系统的体格检查及一些必要的实验室检查。根据资料全面分析,尽可能明确肥胖是原发的,抑或是继发的。

  (一)询问病史

  应探索引起肥胖的原因,如是否使用过能引起肥胖的药物,有无头部外伤、脑炎、脑脓肿、脑中风史,是否于急慢性疾病的恢复期、大手术或分娩后发生肥胖,生活方式、饮食习惯的变更,诸如终止体育锻炼、职业变换、迁居、营养条件的改善等。还有在精神刺激或患狂躁忧郁病后起病者。内分泌肥胖多以原发病的主诉来诊。糖尿病常有口渴、多尿及多饮;下丘脑性肥胖可有头痛、尿崩、溢乳、贪食以及颅神经损害症状;遗传性肥胖常有性器官发育不全、智力低下、畸形。主诉食欲减退而体重增加者应疑为甲状腺减退症。注意病史中体重增加的时期和快慢。自幼肥胖者常为单纯性或遗传性肥胖,成人起病或病史较短者可能为继发性肥胖。注意肥胖的伴随症状,如高血压、糖尿病、月经失调等,既可为引起继发性肥胖的基础疾病的表现,也可为单纯性肥胖的合并症。

  (二)体格检查

  注意身高、体重、肌肉发达情况、有无水肿及先天畸形。注意体型,凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下,注意第二性征发育情况。

  向心性肥胖者有皮质醇增多症的可能。下半身脂肪异常增加而上半身脂肪萎缩可能是进行性脂肪萎缩。注意有无中枢神经及精神障碍,下丘脑肥胖可有视野缺损及颅神经损害表现;

  精神障碍伴低血糖表现可能为胰岛素瘤。有智力低下表现的可见于Laurence-Moon-Biedl综合征、Prader-Willi综合征、先天性卵巢发育不全症、先天性睾丸发育不全症,并可伴有第二性征发育不良,生殖器官发育障碍。体检时尚应注意血压变化及糖尿病的表现。

  (三)辅助检查

  1.X线检查 头颅平片及蝶鞍分层片,可发现较大垂体瘤、脑瘤及颅骨内板增生。怀疑脑瘤者作气脑或脑血管造影。

  怀疑肾上腺肿瘤者可行腹膜后充气造影或血管造影检查。胰腺、卵巢也可行X线检查。

  2.CT和磁共振检查(MRI) 头颅及全身CT或MRI检查可发现垂体瘤、其他颅内肿瘤以及肾上腺、胰腺、卵巢等部位肿瘤,为目前常用的无创伤性检查。

  3.B超检查 对肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺肿瘤或囊肿的诊断有帮助。

  4.放射性核素检查 主要用于内脏器官肿瘤性疾病的诊断,如肾上腺或甲状腺肿瘤。

  5.其他 染色体检查,可检出遗传性疾病。视野检查有助于发现下丘脑垂体病变。

  (四)内分泌功能检查

  1.下丘脑-垂体-甲状腺轴检查 有基础代谢率(BMR)、甲状腺吸131Ⅰ率,血清蛋白结合碘(PBI)、血清总T3、总T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4),了解甲状腺功能状态及检出甲减。TSH、TSH兴奋试验、鉴别甲减,注射TSH后T3、T4升高为继发于下丘脑或垂体的甲减,无反应者为原发性甲减。TRH、TRH兴奋试验,进一步鉴别甲减,若注TRH后TSH无反应为垂体性甲减,若TSH有反应为下丘脑性甲减。

  2.下丘脑-垂体-肾上腺轴功能检查 尿17-羟、17-酮及尿游离皮质醇测定;血浆皮质醇测定,主要检出皮质醇增多症患者。血浆ACTH、ACTH兴奋试验,主要鉴别皮质醇增高是原发于肾上腺抑或是继发于垂体及下丘脑。小剂量(2毫克/日)、大剂量(8毫克/日)地塞米松抑制试验,前者用于鉴别单纯性肥胖与皮质醇增多症;后者用于鉴别皮质醇增多症为原发于肾上腺肿瘤(柯兴综合征)或继发于垂体及下丘脑病变(柯兴病)。

  3.下丘脑-垂体-性腺轴功能检查 血清睾酮、雌二醇测定用于检出性功能低下。LH、FSH测定及LHRH兴奋试验,若血LH、FSH升高,表明性功能低下原发于性腺病变;

  若降低,表明性功能低下继发于下丘脑或垂体。注射LHRH后,FSH、LH升高则病变在下丘脑,FSH、LH无反应则病变在垂体。

  4.胰岛功能检查 怀疑糖尿病、胰岛β细胞瘤时可测定空腹血糖、血清胰岛素及C肽、糖基化血红蛋白、血清果糖胺。也可选用葡萄糖耐量试验、饥饿试验、D860试验等。糖尿病空腹血糖≥7.8毫摩尔/升((140毫克/分升)、或糖耐量试验2小时血糖≥11毫摩尔/升(200毫克/分升)。胰岛素瘤血糖低,血中胰岛素高,饥饿试验诱发低血糖时胰岛素高,胰岛素(微国际单位/毫升)与空腹血糖(毫克/分升)之比大于0.5。

  (五)单纯性肥胖与皮质醇增多症鉴别

  单纯性肥胖少数也可有与皮质醇增多症相似的表现。可合并高血压,糖耐量降低,闭经或月经稀少,痤疮及(或)多毛,非典型紫纹,条纹细且多为白色,少数为淡红色。但一般单纯性肥胖无向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质、瘀斑及典型紫纹。X线检查蝶鞍无扩大,尿17-羟较少明显增高,血浆皮质醇无明显增高,且保存正常昼夜分泌节律。而皮质醇增多症尿游离皮质醇>552纳摩尔/24小时(>200微克/24小时);尿17-羟>55.2微摩尔/24小时(>20毫克/24小时);血皮质醇:晨间基础值高于正常、节律消失。即0点>138纳摩尔/升(>5微克/分升);过夜地塞米松抑制试验:次晨8时,血皮质醇>110纳摩尔/升(>4微克/分升)或下降<50%;小剂量地塞米松抑制试验:服药第2日,尿游离皮质醇>55.2纳摩尔/24小时(>20微克/24小时),17-OHCS>11微摩尔/24小时(>4毫克/24小时)。

  三、小儿肥胖的诊断和鉴别诊断

  1.小儿以超过同年龄、同身长平均体重2个标准差以上为肥胖。

  2.肥胖在正常婴儿较普遍,部分小儿生理性肥胖(单纯性肥胖)可持续进入成年。此类儿童食欲较大,身高也在高水平,生长曲线稳定。家族中常有身材高大或肥胖者、询问病史应着重于发生肥胖年龄、生长曲线变化、饮食史、家族史及中枢神经疾病史。

  3.糖耐量试验是鉴别生理性与病理性肥胖较实用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低,而小儿一般无此改变。若有糖耐量改变需考虑为病理性肥胖,作进一步检查。

  4.生理性肥胖的小儿一般身长偏高,体质结实,皮下脂肪分布均匀。骨龄及性发育可能稍提早。有时血压偏高。其他检查均在正常范围。

  5.诊断小儿肥胖时注意点(1)小儿肥胖易误认为皮质醇增多症。该病在小儿极少见。

  (2)“乳房肥大”:肥胖小儿,无论男女,由于乳房有脂肪堆积,不可误认为乳房发育。

  (3)肥胖男孩的阴茎埋入肥厚的阴阜内,外表上像性发育迟缓或误认为两性畸形。此外,还可因睾丸缩进腹股沟而误为隐睾。

  (4)多毛:小儿轻度多毛不能认为是肾上腺雄激素过多。

  (5)皮下脂肪分布不均:小儿肥胖脂肪分布一般都较均匀。不过严重肥胖者,皮下脂肪可有向心性积聚的倾向。鉴别诊断时应注意结合其他体征及实验室检查。

  四、肥胖程度的划分

  1.轻度 体重超过标准体重20%~30%。

  2.中度 体重超过标准体重31%~50%。

  3.重度 体重超过标准体重>50%。

(刘志民)