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第四节 特别护理记录单

  一、特别护理记录单书写要求

  1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。

  2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过,应及时记录准确、完整,在交接班时应作一次清楚扼要的小结,并签名。

  3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写,下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。

  4.液体出入总量应于晚上七时小结一次,至次晨七时用红笔总结一次;根据病情需要先作分类小结,后总结。

  5.按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

  6.患者病故,要写死亡小结。

  二、特别护理记录单示范

特 别 护 理 记 录

  姓名  李伟  科别 内  病区  五  床号  6 住院号155867
时间 体温 脉搏 呼吸 血压 食物及液体种类 排出物 病情及治疗
月日 名称 名称
6-16 7:38 37.5 108 36 18.6/9.3 5%碳酸氢钠 250      


患者系急性感染性多发性神经根神经炎,于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根,呼吸浅快(36/min),已行气管切开,并用简易人工呼吸机

            5%葡萄糖盐水 500    
            维生素C 10    
                   
  9:00         牛奶 200      
  10:00 37.4 108 30 17.3/9.3     痰液 30 气管内分泌物较多,予吸痰,蒸气吸入15min
  12:00   110 28 17.3/10.6 复合三B 2     消毒内套管,气管内滴入庆大霉素数滴
  14:00 37.4 120 28 14.6/10.6 20%甘露醇 250 呕吐 80 患者呕吐二次,为淡黄色粘液
  15:30         藕粉羹 200 痰液 30 吸痰,蒸气吸入
  16:00 37.6 96 32 16/10.4     尿 300 消毒内套管,气管内滴入庆大霉素数滴
                    患者气管切开,简易人工呼吸机,辅助呼吸,呼吸浅快,气管分泌物多,病情危重,已出现缺氧后脑损害,已向值班医师报告并予以处理,请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化
                    白班:徐敏
6-16 17:00   102 30 16/10.6 10%葡萄糖液 500      
            维生素B6 4      
            维生素C 20      
            地塞米松 2      
            10%氯化钾 10      
  19:00             尿 200  
6-16 12小时小结     摄入 1948 排出 640  
  19:10 38 120 32 13.1/8.5     痰液 100

患者血压有下降趋势,插胃管抽出胃液60ml,咖啡色,标本已送检。值班医生考虑,患者可能已并发出血性胃炎
                胃液 60
                   
                   
                    停地塞米松,改用干扰素,消毒气管内套管,滴入庆大霉素
6-16 20:00   114 28 128/ 9.3          
  21:00   116 30 12/9.2 10%葡萄糖液 500 尿 200 尿留标本送检静脉滴入糖液
            西米替丁0.4g 4      
  22:00   120 28 12/8 冰盐水 100 胃液 100 胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色
            去甲肾上腺素8mg 8      
  23:00 37.5 120 30 12.5/6.7          
  24:00   96 26 12/7.2 输血 200     患者呈浅昏迷,双瞳等大 ,对光反应迟钝,血压不稳定,考虑由于上消化道出血,晚间抽出咖啡色胃液160ml,隐血试验++++,呼吸仍靠呼吸机维持,喉头分泌多,常予吸引,液体持续滴入,病情危重,应严密观察 

晚班叶元

6-17 1:00   120 30 9.3/6.7 生理盐水 100 胃液 80



抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐,瞳孔散大,对光反应射消失,心音不清,潮式呼吸
            多巴胺20mg 2    
            间羟胺20mg 2    
  1:30       5.3/0 10%葡萄糖液 250 胃液 20  
  1:40   0 0 1.0/0 1%肾上腺素1mg 1      


呼吸心跳停止,双瞳散大8mm,静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效,于2:05死亡

夜班张林

            异丙嗪1mg 2    
            阿托品1mg 1    
            三联静脉推注      

  *晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录