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第二节 医嘱本

  一、医嘱本记录要求

  1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×(年)-×(月)-×(日)”,19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×(年)-×(月)-×(日)”。

  2.医嘱 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名。

  3.医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须正确合理,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在该医嘱上写“作废”,并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10时或10时半以前开出,特殊情况例外。

  医嘱的内容包括:医嘱时间(×时×分),患者床号及姓名,常规护理,饮食,药物名称、剂量和用法,其他治疗,医师签名。手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等。

  4.临时医嘱(有效期不超过24h的医嘱)必须在开出后15min内招待于招待后立即用铅笔在医嘱前栏画对等勾,注明招待时间,并签名。

  5.长期医嘱(有效期超过24h的医嘱)护士转录于饮食单、治疗单、服药单后,应以红笔在医嘱前栏画对等勾。

  6.将医嘱抄至医嘱记录单后,以蓝笔在医嘱前栏画对等勾。

  7.医嘱因故不再执行时,在原医嘱上以红笔写“未用”两字,并由决定者在该处以红笔签名。

  8.凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱,如部分已执行,而另一部分应取消时,用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”,并由决定者签名。

  9.备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效,如夜间不需用时,至次晨七时取消。白昼的备用医嘱仅于白昼有效,如白昼不需用时,至下午七时取消。取消时在该医嘱上用红笔写:“未用”两字。备用医嘱执行后,按临时医嘱处理,须以铅笔画勾,注明执行时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数,抄录于长期医嘱栏(单)内;每次执行后,在临时医嘱栏(单)内登记。

  10.尚未执行或需要在次日执行的医嘱,应在其床号、姓名之后用铅笔“△”记号,以免遗漏。执行后须擦去△记号,并将该医嘱抄至医嘱记录单上,做相应处理医嘱标记,如以铅笔、蓝笔画钩等。

  11.每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名。每周应进行总查对一次。

  12.医嘱及执行治疗时间的写法,依24h计,如上午七时应写作7:00,中午十二时写作12:00,午夜十二时写作24:00,午夜十二时五分,则写第二天的日期0:05。

  13.书写医嘱用拉丁文缩写词或中文。每日三次写为tid或3/d,每四小时一次写为(q4h或1/4h),每晚一次写为q.n.或1/晚。(拉丁文缩写词详见第391见)

  14.各种注射的简写式 皮下注射写作 或(皮下),皮内注射写作IC或(皮内),静脉注射写作IV或(静注),静脉滴入写作VD或(静滴),肌内注射写作IM或(肌)。

  15.凡须改变医嘱内容,必需停止原医嘱,另开新医嘱。

  16.实习医师所开医嘱必须经带教医师签名后方可执行。

  二、医嘱本书写举例

  医  嘱  本

  科别 病区

下达时间 床号 姓名 铅红蓝 医嘱 医师签名 执行者签名 执行时间 核对者签名
        日间医嘱 92-5-30         
8:00 5 王晓明 V V 明上午在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 李大明 李大明 8:00   
      V V 青霉素皮试(一)   宋萍 8:15   
      V V 常规备皮   宋萍 9:00   
      V V 苯巴比妥钠0.1IM术前30min 李大明 李兰 7:30 林珊
       

夜间医嘱 92-5-30

        
19:00 3 马玉亭   安眠酮0.2SOS 未用 田燕        
      V V 哌替啶50mg IM SOS 王列 田燕 22:00 李兰
        日间医嘱92-5-31         
7:40 20 洪俊 V V 停氢氯噻嗪25mg tid 史松      
      V V 10%葡萄糖液500ml+         
         ATP 20mg+         
        辅酶A 100U VD qd 史松      
8:00 23 孙新忠 V V 今日出院        
  24 张志坚 V V 今上午转胸外科 史松      
9:00 5 王晓明 V V 手术后医嘱        
9:30 29 马 海   在硬膜外麻醉下行阑尾切除术        
        5%葡萄糖液20ml+          
        去乙酰毛花甙丙0.2mg IV stat

作废    史松

史松      
  44 刘亚方 明晨抽血查抗O、血沉、肝功        
      留痰查耐酸杆菌×3次 史松   林珊  

  注:表中黑体字须用红笔写出,表示虚点字须用铅笔写出