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第七节 肾脏内科门诊记录

  门诊记录

  姓名 余美英 性别 女 年龄 35岁   门诊号 900904

  初诊记录

  1990-9-4 面部及两下肢浮肿2月。

  患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿,劳累时加重,并感腰膝酸软,体重增加,纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效,浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般,无特殊病史。

  体检 BP20/10.7kPa体重43kg,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差。面部浮肿,两上睑尤甚,咽充血,扁桃体不肿大。心、肺阴性,肝、脾不大,两下肢凹陷性浮肿+++。

  检验 尿常规尿蛋白++++,余项阴性,本周蛋白。

  处理    初步诊断

  1.检验:血浆蛋白、ALT、血脂、     肾病综合征

  乙型肝炎抗原抗体系列

  2.卧床休息,高蛋白、低盐饮食

  3.氢氯噻嗪50mg,晨、午各1次;螺内酯20mg,3/d

  4.待床入院。

施勇泉

  出院小结

  1990-11-1 患者因面部及下肢浮肿2月,伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症,于今年9月11日入院。体检:血压20/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,双眼睑浮肿,无贫血貌。颈软,甲状腺不肿大,气管居中,心、肺正常,腹软,肝、脾不大,两肾区无压痛及叩击痛,双下肢浮肿+++。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查,已除外继发性肾病综合征。确诊为:①系膜增殖性肾小球肾炎;②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗,现浮肿已消退,体重40.5kg,尿蛋白+,血浆蛋白38g/L,HBsAg及HBsAg阳性(ELISA),余阴性。鉴于病情改善,可回家继续治疗,门诊随访。今日出院,共住院53天。出院诊断同上。

  嘱咐

  1.注意动静结合,防止过劳;

  2.低盐高蛋白饮食;

  3.泼尼松40mg/d,晨8时顿服;胃舒平1g 3/d

  4.门诊随访

顾殷

  随访、复诊记录

  1991-10-30 患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征,系膜增殖性肾小球肾炎;乙型肝炎病毒携带状态。入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d,结合一般对症治疗,病情改善出院。出院后继续口服泼尼松并逐步减量,其减量步骤如下:

  1990-9-16起40mg/d 1991-1-10起30mg/d 1991-2-10起20mg/d 1991-3-10起15mg/d

  1991-4-10起10mg/d 1991-5-10起5mg/d

  出院后当地医院每1~2月复查均无浮肿,尿蛋白转阴,血浆白蛋白45g/L左右。

  体检 一般情况尚好,BP15/10kPa,无贫血貌,面部无浮肿,心、肺正常,肝、脾不大,下肢浮肿。

  检验 尿常规正常,血红蛋白140g/L,HBsAg,HBeAg仍阳性,余项阴性。

  处理

  1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量

  2.门诊随访

石明

  1991-11-3

  上周检验结果:血浆白蛋白45g/L,球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/L(1mg/dl)。

  处理

  1.停用泼尼松

  2.观察6个月后复查

石明

  1992-4-28

  患者自去年11月3日停用泼尼松已半年,浮肿未复发,亦无何不适。当地医院每2月检查一次,血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间,尿蛋白均阴性。

  体检 BP14.6/9.3kPa,余均正常。

  检验 尿常规正常,血红蛋白140g/L。

  处理

  1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr,乙型肝炎抗原、抗体系列

  2.门诊随访

石明

  1992-5-2

  上周检验结果:血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常,乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg(+),余阴性。Ccr68%。

  处理 半休3个月,如仍稳定,可逐步过渡到全日轻工作

石明

(张本立 顾明君)