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第六节 消化内科门诊记录

  门诊记录(一)

  姓名 李法金 性别 男 年龄 60岁 门诊号 900426

  初诊记录1990-4-26 间歇发作上腹痛20年,近2月加重。今晨解黑粪一次约200g,不伴呕血,无头昏、口干、冷汗。昨晚饮食如常,仅感上腹饱胀。未饮酒,未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查,诊断“十二指肠球部溃疡,慢性胃炎”。以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。

  体检 神志清楚,发育正常,营养中等,BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛,无肝掌,两锁骨上窝淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,心脏各瓣音区无杂音,心律齐,心率80/min,双肺反响增强,未闻及干、湿罗音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及蠕动波,全腹软,无压痛,肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面平滑,无压痛。脾未触及。无移动性浊音,肠鸣音正常,两下肢不肿。

  处理    初步诊断

  1.观察室留观 1.十二指肠球部溃疡,并发上消化道出血

  2.测血压、脉搏,1/4h  2.慢性肝病,性质待定。

  3.5%葡萄糖盐水500ml×2,静脉滴入  3.肺气肿,老年性

  

  5.安络血注射液10mg肌内注射2/d

  6.待床入院。

林钧

  出院小结

  1990-5-19 患者因反复发作上腹痛20年,加重22月,黑便1次,于上月26日入院。入院体检一般状况尚可,有肺气肿征,心脏正常,中上腹有轻压痛,肝在右肋缘下1.5cm,无触痛。脾在右侧卧位肋缘下可触及。拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及肺气肿收容入院。住院期间予流食、雷尼替丁及护肝治疗。经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡,并发不完全性幽门梗阻,慢性浅表性胃炎,排除了肝脏占位性病变。经流食及洗胃8天,解除了幽门梗阻。目前病人一般状况尚好,无上腹痛,进普食而无不适,溃疡症状已缓解,可回家继续治疗。

   出院诊断

  1.十二指肠球部溃疡,并发不完全性幽门梗阻

  2.慢性浅表性胃炎

  3.隐原性肝硬化

  4.慢性支气管炎

  5.慢性阻塞性肺气肿

  6.义齿

  嘱咐

  1.生活规律化,避免辛辣刺激性饮食,戒烟酒,防受凉。

  2.继续服用雷尼替丁及保肝药。

  3.门诊随访。

刘林/史习申

  随访、复诊记录

  1990-5-26 患者因反复发上腹痛20年,加重2月及黑便一次,于上月26日入院诊治,本月19日出院。出院一周来上腹痛未复发,已进普食,胃纳佳,无黑粪,无发热、咳嗽及咯痰。雷尼替丁每晚0.15g,已服完。

  处理

   1.法莫替丁20mg×12,20mg每晚1次

   2.益肝灵100, 1 3/d

   3.胃镜复查

  1990-6-26 无上腹痛发作,纳佳,平时学练太极拳。胃镜复查:十二指肠球部仍有畸形,前壁近小弯侧之溃疡为S1期,胃炎情况好转,糜烂已消失,胃窦部HP(幽门螺杆菌)检测阴性。

  体检 一般情况可,巩膜无黄染,心界不大,心率76/min,律齐,两肺肺气肿征,全腹平软,肝肋下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,无压痛,脾右侧卧位恰触及。腹部无移动性浊音,两下肢无水肿。

  处理

  1.法莫替丁20mg×24,20mg每晚1次

  2.水飞蓟宾葡甲胺片50mg×100,100mg 3/d

  3.定期复查甘胆酸、透明质酸及PⅢP

林钧

  门诊记录(二)

  姓名 赵尚文 性别 男 年龄 40岁      门诊号 910811

  初诊记录

  1991-8-11 上腹部反复隐痛7年,加重3个月。

  自1984年冬开始,每当进硬食后半小时,感上腹部隐痛,不放射,伴喛气、反酸、纳差,常持续2小时左右后缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作一次,1周左右缓解。食欲正常,无消瘦。1月前曾在外院作X线钡餐检查,结果阴性。

  过去健康,无肝病及胃病史。

  体检 一般情况中等,BP16/10.7kPa,P75/min,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及。颈软,心、肺阴性。腹部平坦、柔软,上中腹加压有不适感,肝、脾未扪及,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。

  处理    拟诊

  1.抽血查HBsAg,抗HBcIgM,ALT      慢性胃炎

  2.胆囊B型超声波检查。

  3.丙谷胺0.2×60,0.4 tid

  4.甲氧氯普胺(胃复安)5mg×40,10mg tid

汪平

  复诊记录

  1991-8-18 服药后症状减,食欲增加,喛气、反酸减轻,精力比前好。肝功能检查结果在正常范围。HBsAg及抗HBcIgM(ELISA)阴性。胆囊B超正常。

  体检 一般状况尚好,巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

  处理

  1.胃镜检查

  2.丙谷胺0.2×60,0.4 tid

  3.胃复安5mg×40,10mg tid

  4.VitB1 10mg×40,10mg tid

汪平

  门诊记录(三)

  姓名 黄振亚 性别 男 年龄 47岁    门诊号 910804

  初诊记录

  1991-8-20 间歇性上腹痛3年余。

  3年来常感饭前上腹痛、烧灼样,伴喛气、反酸、饭后痛缓解,未曾诊治。今年初曾有“黑便”6天,但无呕血,经当地医院予“止血”治疗后痊愈。近7个月来疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解,但无乏力、消瘦。今年6月中旬在合肥市医院钡餐检查,诊断“十二指肠球部溃疡”。

  过去患者身体尚好,无特殊病史可记。

  体检 一般情况尚好。巩膜、皮肤无黄染,全身表浅淋巴结不肿大。心肺无异常。腹平软,全腹无压痛,未触及包块,肝、脾未触及。肝区无叩击痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。

  处理    拟诊

  1.上消化道钡餐检查   十二指肠球部溃疡

  2.丙胺太林(普鲁本辛)15mg×20,15mg tid

  3.猴菇菌片100,3 tid

汪平

(李石 张贤康)