第三十一节　病案首页

　　一、病案首页内容及填写要求

　　1.病案首页是统计医疗工作质量的重要资料。于患者出院、转院治疗、自动出院或死亡后，由住院医师或实习医师认真填写，经住院医师与主治医师（必要时主任医师）复阅署名，再由护士长或办公室护士将全部病案整理完善后，送病案室保存。收费患者的病案须先送至会计室结帐，结帐后由护士长或办公室护士索回病案，交医师填妥病案首页，经上级医师审签后，再次整理完善后，送病案室保管。同时，医师应将患者住院过程中的诊治概况，以后的随访要求、住院号、X线号及心电图号等有关资料写“出院小结”记录于该患者的门诊记录中，以便门诊继续观察。死亡病例免录。（住院号、X线号、心电图号、病理号、超声号、CT号、MRI号、收费等已记病案首页顶栏）。

　　2.病案首页的双线以上部分，应由住院处人员于患者入院时填妥；其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：

　　（1）第一部分包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称），入院时情况（危、急、一般）。如经治医师发现所填某项不合要求，应及时更正。

　　（2）住院日数 入院、出院合计为1天。

　　（3）诊断　门诊（包括急诊）诊断以住院证所写诊断为依据，入院诊断指住院后主治医师初次巡诊所定诊断，出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断，须包括所发现的各种主要、次要伤病诊断。

　　（4）确诊日期　指入院后主要疾病确诊的年月日。

　　（5）并发症　指伤病、手术、麻醉等所引起的疾病，注明发现年月日。

　　（6）院内感染　指在住院期间所获感染，写明感染部位及名称种类与发现日期，不包括在院外感染而入院后发生的疾病。

　　（7）出院时情况　根据治疗结果判定治愈、好转、未愈、死亡、其他。未愈指治疗后无变化或恶化，死亡指病人已住院后死亡（不论住院手续已否办好）。其他包括未予治疗、待今后治疗、正常分娩、住院检查及其他原因而出院者。

　　（8）ICD-9编码 每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感染均须按照国际诊断编码第9版的规定方式编码，由病室专职人员填写。

　　（9）损伤、中毒外因　指损伤、死亡、中毒的原因，如意外触电、房屋起火，翻车、撞车、药物误服、服毒自杀、匕首刺伤、劈柴误击、车门夹伤等，不宜笼统写为车祸、外伤等。

　　（10）手术 写明手术日期、手术名称、手术医师（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等级、手术等级（各专业自定）、手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。现因缺书，此码暂缺。）

　　（11）病理诊断　指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断，记明报告日期及填明诊断编码。

　　（12）抢救次数及成功标准 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定≥24小时再出现急危而进行抢救，按第二次抢救计。如经数次抢救，末次抢救无效死亡，则前数次抢救按成功计，末次作为失败。慢性消耗性疾病的临终前救护不按抢救计算。每次抢救除病程记录外，应有特别抢救记录，记明抢救开始时间及经过。

　　（13）根本死因　指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。

　　（14）过敏药物　凡现在或过去证明有过过敏反应的药物，均应写明名称，须用红笔注明。

　　（15）传染病应填写传染病报告卡（画钩），交保健室。本市的恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤，均应填写肿瘤报告卡（画钩），登记后交病案室。

　　（16）诊断对照　①符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。②未定，两次诊断中至少一次未确定。

　　（17）病历质量评定　由医院指定专家负责审定，根据三级医院评定标准评定。

　　（18）病案可作教学、科研、其他用途者，由病案室制作特别索引，须随访者应注明随访期。

　　（19）各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名。

　　二、病案首页举例

　　下列15个不同专业的病案首页供参考：

　　1.传染科

　　2.呼吸内科

　　3.心脏内科

　　4.内分泌内科

　　5.消化内科

　　6.神经内科

　　7.中医科

　　8.神经外科

　　9.泌尿外科

　　10.烧伤科

　　11.眼科

　　12.耳鼻喉科

　　13.口腔科

　　14.产科

　　15.妇科

（楼方岑）

（注：疾病诊断编号由毛惠琴编写）