第二十四节　整形外科病历

　　一、整形外科病因历书写要求

　　（一）病史　同普通外科病历，但应注意询问下列各项：

　　1.新鲜创伤 受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。

　　2.后天畸形　依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。

　　3.先天畸形 家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。

　　4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。

　　5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。

　　6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。

　　（二）体格检查　除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：

　　1.一般检查　①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。

　　2.局部检查　①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。

　　局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。

　　（三）检验和其他检查　除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。

　　（四）记录要求

　　1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。

　　2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。

　　3.病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。

　　二、整形外科病历示范

入院记录

　　李玉兰，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，上海市海宁路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。

　　去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。

　　平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象（78×10⁹/L），去年好转（未复查过）。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记，月经15（3～4/28～30）。家庭史无特殊可记。

　　体格检查　体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。

　　整形外科情况 颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。

　　检验　血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数4.7×10⁹/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。

　　入院病历

　　主诉 颈部烧伤后疤痕影响抬头及左右转动1年。

　　现病史　去年2月间，工作失慎，纸盒起火，烧伤颈前及双手背部，伤后10min即送往附近医院抢救，当时神志清楚，烧伤总面积约9%。烧伤深度不详。该院以烫伤膏外敷包扎，两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药两月后始愈。颈前部遗留明显疤痕，最初不影响头部活动，以后疤痕逐渐增生，抬头及左右转动受限，过度后伸时还牵拉下唇，使口裂不能完全闭合，故要求来院手术，且在抬头及左右转动时，不受颈部疤痕牵拉。伤后无其他不适，近来食欲，睡眠佳。

　　过去史　平素身体健康。幼年曾患“猩红热”，否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接受过多次预防接种，种类不详。

　　系统回顾

　　五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。

　　呼吸系：无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。

　　循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。

　　消化系：无反酸、喛气、腹痛、便血、黄疸、呕血等病史。

　　血液系：无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血，发现血小板减少，78×10⁹/L，迄今未再出血，亦未复查。

　　泌尿生殖系：无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗后痊愈。

　　运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及过敏史：1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性，未有其他药物及食物过敏或中毒史。

　　个人史　生于上海，1979年中学毕业后进工厂，无血吸虫疫水接触史，无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好，营养及饮食条件尚可，28岁结婚，婚后育一子，现已7月余，正处哺乳期。无流产史。月经15（3~4/28~30）。丈夫钳工，身体健康。

　　家庭史　父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支气管炎史。

　　体格检查

　　一般状况　体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，体重52kg，发育正常口，营养中等，神志清楚，表情自然，体位自如，语言清晰，应答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，温湿度适宜，富有弹性，无黄染，水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕（颈部疤痕详见专科情况）及皮下结节。

　　淋巴结 周身表浅淋巴结无肿大及压痛。

　　头部

　　头颅：大小形态正常，无红肿及异常运动，毛发浓黑、有光泽、分布均匀，无头癣、疮疖及疤痕。

　　眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活，无斜视、突出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润，无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄染。角膜光滑、透明，未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反射正常。双眼近视，戴镜。

　　耳部：耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力良好。

　　鼻部：无畸形。未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。

　　口腔：唇色红润，无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐，无龋病，牙龈无出血。舌质红，苔薄白润洁，舌运动自如，无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常，未见出血斑及色素沉着。咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，咽反射正常，软腭运动无异常。腮腺无肿大、压痛，腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。

　　颈部 详见整形外科情况

　　胸部 胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无扩张血管，无破溃或疤痕，无肿块及压痛。双乳对称，乳头形态正常，各象限未触及包块，乳头有乳汁分泌。

　　肺脏 视诊：呼吸均匀，节律整齐，深度一致，呼吸运动自如，两侧对称，呈胸、腹式呼吸。

　　触诊：胸部无压痛，语音震颤对称，无皮下捻发感及胸膜摩擦感。

　　叩诊：两肺反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度为4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及发音。

　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：心浊界正常，如右表锁骨中线距前正中线10cm。