| 右(cm) | 肋间 | 左(cm) |
| 2.0 | Ⅱ | 2.5 |
| 3.0 | Ⅲ | 4.5 |
| 4.0 | Ⅳ | 7.5 |
| Ⅴ | 9.5 |
听诊：心率90/min，心律齐，各瓣音区心音无异常，心尖部有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，不传导。P2＞A2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。脾浊音界位于第9～11肋间，宽5.5cm。肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音弱，0～1/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音，桡动脉搏动正常。
神经系统 四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布，阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常，无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛。双侧附睾正常，无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗，无结节。直肠指诊：前列腺3.0×2.5cm，表面光滑、质地中等、界限清楚，中央沟存在，无触痛及硬结。
检验及其他检查
血常规：Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%，L14%。血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl)，血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L(925mg)，IgA1.88mg/L(188mg)，IgM0.6g/L(60mg)。淋巴细胞转化离65%，花结20%。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C31000mg/L,CH50160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg
。
尿常规：蛋白 ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率（CH2O）=0.93ml/h。尿补体C3=0。粪常规：淡黄色，软，镜观无异常。
小结
患者男性，25岁。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月而入院。1981年1月因眼观血尿，颜面浮肿，蛋白尿 ，诊断为“急性肾炎”。1984年10月颜面及双下肢浮肿，尿量减至400ml/d。查血肌酐928.2µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为“尿毒症”住东海医院，进行血液透析共14次。末次检查肾功能，血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外，余无特殊阳性发现。
| 最后诊断（1992-6-9） | 初步诊断 |
| 1．慢性肾炎，尿毒症 | 1.慢性肾为，尿毒症 |
| 2．肾性贫血 | 2.肾性贫血 |
诊断分析及诊疗计划
患者男性，25岁。1991-6-8上午似诊慢性肾炎、尿毒症入院。根据病史及各种检查分析，诊断可肯定。
（一）诊断分析
1．反复发作性浮肿，蛋白尿11年，伴少尿6个月。1981年1月患“急性肾炎”，迁延不愈。1984年10月起病情加重，尿量减少至约400ml/d。
2．1990年10月外院检查：血肌酐928.2µmol/L，尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L。表示到了慢性肾功能不全，尿毒症期。
3．其他尿毒症的临床表现：乏力，消瘦，贫血，食欲差，四肢末端不自主抽搐，视物不清等。
（二）诊疗计划
1．进一步检查：①查血、尿常规，出血、血凝时间；②申请心电图及摄胸片。
2．治疗方案：明日上午行同种异体肾移植术。
荆江/梅肾华
1991-6-8 术前小结
患者拟诊慢性肾炎、尿毒症，今日入院。目前病情稳定，尿量每日约300ml。末次肾功能血肌酐为919.4µmol/L，尿素氮28.6mmol/L。患者精神状态良好，有信心接受肾移植术。无胸痛、咳嗽，体温正常。
慢性肾为尿毒症诊断明确。其主要依据为：①反复发作性浮肿，蛋白尿11年，伴少尿6个月；②1990年10月检查血肌酐928.2µmmol/L，尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳结合力9.4mmol/L转入××医院多次测定血肌酐919.4～2210µmol/L，尿素氮28.6～41.1mmol/L。
拟行手术 同种异体肾移植术。
麻醉方法 持续硬膜外麻醉。
术前准备 检测供、受者血型相符均为B型，淋巴细胞毒性试验3%。血红蛋白70g/L。出血、血凝时间在正常范围高限。心电图大致正常。胸片无异常。尿蛋白++，RBC5～10/HP，WBC3～5/HP。已备血600ml。青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性。给予口服硫唑嘌呤200mg，硫糖铝4片。输全身200ml。明晨继服硫唑嘌呤100mg及硫糖铝4片，并灌肠一次。麻醉前用药东莨菪碱0.3mg及安定10mg，术前30min肌注。明晨按第145页附表1检查有关项目。
家属谈话：今日已将术中、术后可能出现的并发症等问题，向其家属说明。家属表示理解，已签字同意。
附表1 肾移植手术前、后辅助检查
项目 |
术 前 |
术后 |
||||
| 1～7天 | 7～30天 | 30～90天 | 90～180天 | 180～360天 | ||
| 血常规 | √ | 1、3、5天 | 2/周（1、5） | 2/周（1、5） | 1/周（1） | 1/周（1） |
| 尿常规 | √ | 1、2、3、4、5、6天 | 3/周（1、3、5） | 2/周（1、5） | 2/周（1、5） | 1/周（1） |
| 肾功能 | √ | 1、2、3、4、5、6天 | 2/周（1、5） | 2/周（1、5） | 1/周（1） | 1/月 |
| 内生肌酐清除率 | √ | 1、2、3、4、5、6天 | 2/周（1、5） | 2/周（1、5） | ||
| 电解质 | √ | 1、3、5天 | 2/周（1、5） | 1/2周（5） | ||
| HBsAg 抗HBcIgM |
√ | |||||
| 肝功能 | √ | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/2周（5） | 1/月 | 1/月 |
| 补体C3CH50 | √ | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/月 | |
| T细胞亚群 | √ | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/月 | |
| 玫瑰花结率 | √ | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/周（1） | |
| MIF | √ | 1/周（1） | 1/周（1） | 1/周（1） | ||
| 真菌培养(咽、中段尿、痰) | √ | 1/周（3） | 1/周（1） | 酌情 | ||
| 免疫球蛋白 | √ | |||||
| 细菌培养 | √ | 1/周（3） | 1/周（3） | 酌情 | ||
| 出血、血凝时间 | √ | |||||
| 凝血酶原时间 | √ | |||||
| 肾图 | √ | 1、3、5天 | 1/周 | 1/2周 | 1/月 | |
| X线胸片 | √ | 酌情 | 酌情 | 酌情 | 酌情 | |
| 心电图 | √ | 酌情 | 酌情 | 酌情 | 酌情 | |
| X线腹部平片 | √ | 酌情 | 酌情 | 酌情 | 酌情 | |
肾移植手术记录单
住院号151494
手术日期1991年6月9日
姓名 王军生 性别 男 年龄 25 手术开始 9：10 手术结束 11：20
诊断 慢性肾炎，尿毒症
手术 同种异体肾移植术
术者 明知礼 荆江 梅肾华
麻醉 硬膜外 麻醉者 乐丽芳
受者血型 B 供者血型 B
供肾 左 右√
切口：左 右√下腹弧形切口，长约20cm
暴露髂血管：髂外静脉√ 髂总静脉 腔静脉 髂内动脉√ 髂外动脉 髂总动脉
血管吻合：肾静脉与髂外静脉√ 腔静脉端侧吻合
肾动脉与髂内动脉主干√ 髂内动脉分支 对端吻合√
肾动脉与髂总动脉 腹主动脉 端侧吻合
肾动脉片与髂外动脉 髂总动脉 腹主动脉吻合
肾静脉 分支 1支√ 2支 3支
肾动脉 分支 1支 2支√ 3支
肾动脉裁剪（拼接）如图
肾动脉上极枝 直径2mm与主干作端侧吻合
血管缝合针线 静脉缝合（5-0√7-0）
动脉缝合（5-0√7-0）
血管缝合时间 静脉缝合（10min 0s）
动脉缝合（15min 0s）
肾血流恢复后明显排尿时间 2min 0s
输尿管支架管 有 无√ 无拔除 膀胱导尿管 有√ 无 3天拔除
肾周银夹：4只 卷烟引流：1根√2根 负压引流管：
手术总时间：2h 20min 0s
术中用药：琥珀氢化可的松 mg，甲基氢化泼尼松 1000mg
呋喃苯胺酸（速尿）100mg，20%甘露醇 250ml
供者 郑嘉禾 性别 男 年龄 23岁 供肾来自浙江省金华市
切肾日期 1985年6月8日 切肾者 明知礼 诸友华
供肾现场灌洗：保存液HC-A方 供肾断血时间 6月8日 9:00
灌洗液温度 2℃ 压力9.8kPa(1mH2O)用量 左 ml 右 350ml
灌洗时间 左 min s 右 3min 40s
供肾放入冰箱时间 1991年6月8日9：17
第二次灌洗修剪：室温28℃ 灌洗液温度2℃ 压力9.8kPa(1mH2O)
用量左 0ml 右 800ml
时间左 0min 0s 右45min 0s 共计时间 0h 45min 0s
供肾热缺血时间 10min30s 温缺血 49min 15s 冷缺血 32h 40min 15s
总缺血时间33h 50min 0s
配型情况：淋巴毒性试验3%
附记 肾上极动脉拼接，供血良好 记录者 明知礼
1991-6-9 术后病程记录
今上午在持续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。术程顺利，麻醉满意。病人于12:00安返病房。血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)，一般情况良好。切口无渗血，其负压引流管通畅，引出血色液体约20ml。目前尿量480～1000ml/h，按多尿期输液方案顺序补液。
多尿期输液记录表
次序 |
药液 |
用量（ml） |
执行时间 |
签名 |
1 |
平衡盐液 | 500 |
12∶30 |
张晓芳 |
2 |
10%葡萄糖注射液 | 500 |
13∶05 |
张晓芳 |
3 |
林格氏液 | 500 |
13∶40 |
张晓芳 |
4 |
5%葡萄糖注射液 | 500 |
14∶10 |
张晓芳 |
5 |
平衡盐液 | 500 |
14∶40 |
张晓芳 |
6 |
5%葡萄糖注射液 10%葡萄糖酸钙注射液 |
500 |
15∶15 |
张晓芳 |
7 |
林格氏液 | 500 |
16∶50 |
刘志英 |
8 |
5%碳酸氢钠注射液 | 125 |
17∶05 |
刘志英 |
9 |
平衡盐液 | 500 |
17∶40 |
刘志英 |
10 |
10%葡萄糖注射液 | 500 |
18∶20 |
刘志英 |
11 |
林格氏液 | 500 |
19∶00 |
刘志英 |
12 |
MG-3注射液 | 500 |
19∶45 |
刘志英 |
*MG-3注射液（复方电解质葡萄糖注射液）每L含NaCl 1.75g,KCl 1.5g，乳酸钠2.24g，葡萄糖100g。注：维持补液记录表略
术后近期注意事项 ①注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血。②注意负压球液量及色泽变化。③确保导尿管通畅，注意每小时尿量及比重变化。④术后前3天每日测定血清电解质量，及时高速输液方案。
荆江/梅贤华
1991-6-10
术后第1天。病人血压平稳，体温38℃。切口无渗血，负压引流约80ml。24h内静脉补液14200ml，尿量为13 500ml。导尿管通畅。今日给予口服硫唑嘌呤100mg，静脉滴注甲基氢化泼尼松500mg。术后免疫抑制剂及有关药物使用如附表2。病人已有虚恭，明日拟改进半流食。
荆江/梅肾华
同种异体肾移植术后治疗方案举例
（一）肾脏移植免疫抑制剂三联用药方案
| 药物及用法 | 手 |
术后各天药物剂量（mg） | ||||||||||||||||
| 术前日 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9～15 | 16～30 | 31～45 | 46～60 | 61～90 | 91～180 | 181～360 | ＞360 | ||
| CsA po | 10 | 9 | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | ||||||||||
| MP VD | 1000 | 500 | 500 | |||||||||||||||
| Pred po | 80 | 70 | 60 | 40 | 40 | 30 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 20 | 17.5 | 15 | ||||
| Aza po | 200 | 100 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50 | ||
注：1.CsA(Cyclosporin A环孢素A)MP（Methylprednisolone甲基氢化泼尼松，甲强的松
龙）Aza(Azathioprine硫唑嘌呤)
2.CsA术后第4日起口服量按8～10mg/kg•d）计算，并根据CsA全血浓度测定结果进行
必要的调整。
3.CsA停药前半个月，Aza改为2mg/kg•d）。
（二）急性排异冲击治疗方案
1．MP（甲基氢化泼尼松）500mg VD 3d
2．DEX（Dexamethasone地塞米松）60mg,30mg,30mg口服，顺序治疗3d
3．ALG（Antilymphocyte globulin抗淋巴细胞球蛋白）10mg/（kg•d）加生理盐水500ml，VD4～6h，10天
4．CD3/CO4（OKT3/OKT4单克隆抗体）各10mg/d，加生理盐水100mlVD或IV，1/2h注完，10天。
（三）抗生素应用
1． 预防细菌感染可选用：
①青霉素钠320万～400万U/d，VD直至拆线方停
②头孢雷定（先锋Ⅵ）4～6g/d，VD直至拆线方停
③西力欣（Cefuroxime,Zinacef）术中1.5g/d+生理盐水250mlVD，继用0.75g/d稀释20mlIV，3d。
④氟哌酸（Norfloxacin）200mg po rid停留置导尿管后续用3天
2．预防病毒感染可选用：无环鸟苷（Acyclovic）200mg po tid 10d，自术后第3天开始
3．预防真菌感染可选用：酮康唑（Ketoconazole）200mg po qd 2d自术后第15天开始
1991-6-11
术后第2天。一般情况良好，体温37.8℃。切口负压引流约30ml。2h尿量8200ml。今日再给静脉滴注甲基氢化泼尼松500mg。肾功能：血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮13.57mmol/L(38mg/dl)。血电解质正常。
荆江/梅肾华
1991-6-12
术后第3天。体温38℃，已一般情况良好。改进半流食后仍觉饥饿。24h尿量2800ml。导尿管已拔除。创腔负压引流约15ml，明日可拔除引流管。肾功能结果：血肌酐150.3µmol/L(1.7mg/dl)，尿素氮11.4mmol/L(32mg/dl)。今日起静脉滴注淋巴细胞球蛋白（ALG）5ml，加用地塞米松5mg，无不良反应，预定使用20天。
荆江/梅贤华
1991-7-14
术后第35天。今晨患者体温38.8℃，移植肾区胀痛。24h尿量为1200ml。检查见移植肾体积增大，质硬，考虑为急性排异反应。给予50%葡萄糖液40ml加入环磷酰胺200mg静脉注射，甲基氢化泼尼松500mg静脉滴注，再用丹参20支，加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，呋喃苯胺酸（速尿）40mg静脉注射。密切观察病情变化。
荆江/梅贤华
1991-7-16
术后37天。体温37.6℃。昨日给予甲基氢化泼尼松500mg。今日第3次冲击量仍为500mg。移植肾区体积明显缩小，质地变软。肾功能检测：血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)。
荆江/梅肾华
1991-8-10 出院记录
患者确诊为慢性肾炎、尿毒症，于1991-6-8入院。于6月9日上午行同种异体肾移植术，术程顺利，移植肾血运重建后2min明显排尿。第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异，经用甲基氢化泼尼松冲击后病情好转。现一般情况好。1991-8-10出院，共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。
荆江/梅贤华
肾移植病人出院情况及注意事项
门诊号 910608
住院号151494
X线片号54101
| 姓名 | 王军生 | 性别 | 男 | 年龄 | 25 |
| 入院日期 | 1991-6-8 | 出院日期 | 1991-8-10 | 手术日期 | 1991-6-9 |
出院时情况:
体温 36.8℃ 血压17.3/10.6kPa 体重70kg 尿量 2800ml/d尿检查 蛋白 RBC
其他
血常规 Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10%
肾功能 BUN14.3mmol/L Cr 106.1mmol/LL Ccr
肝功能 总蛋白65g/L 白蛋白45g/L 球蛋白20g/L
免疫学检查
血清学检查 HbsAg- HbeAg- 抗HbcIgM- 抗HAVIgM- 抗HAVIgG1:256HCAg-
药物及剂量：硫唑嘌呤100mg/d，泼尼松25mg/d，po
出院后注意事项
一、遵医嘱服药，切勿擅自停药或自行更改用药剂量。
二、对自己病情作一简单记录，如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等，以便提供医生参考。
三、于就近医院化验检查：尿常规每月一次，血常规每月一次，血尿素氮、肌酐每月一次，肝功能每月一次。
四、遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况，须尽快就医检查及处理。
五、每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。
上海长征医院泌尿外科
1991年8月10日
（朱有华 闵志廉）