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第二十节 胸部外科病历

  一、胸部外科病历书写要求

  (一)  病史 一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:

  1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。

  2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。

  3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。

  4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。

  5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。

  (二)体格检查 在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。

  (三)检验及其他检查

  1.手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。

  2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。

  手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。

  其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。

  对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。

(万国泰)

  二、胸部外科病历示例

入院记录

  赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。

  患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

  平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。

  体格检查 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

  胸科情况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2>A2

  检验 血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

  X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描:右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期 
2.肺不张,右上叶 2.肺不张,右上叶

入院病历

姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人
性别 住  址 浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄 58岁 入院日期 1992-1-22
婚否 病史采取日期 1992-1-22
籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22
民族 病史陈述者 本人

  主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。

  现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

  过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

  系统回顾

  五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 
  史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

  循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
  史。

  消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

  血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

   泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

  个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康。

  家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。

体格检查

  一般状况 体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。

  淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

  头部

  头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。

  眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧
瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。

  耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压
 痛。

  口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病,无缺
齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸
舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存
在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。

  颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未
     触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

  胸部 见胸部外科情况。

  腹部 视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,
   莫菲征阴性,双肾均未触及。

  叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过
  度反响及移动性浊音。

  听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及
   血管杂音。

  外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。

  脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。

  神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。

  胸科情况

  胸部 胸廓 无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。

   肺脏 视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。

  触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感。

  叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

  听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。

  触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
   擦感。

  叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

  听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
    音。

右(cm)

肋间 左(cm)
2.0 2.5
2.5 4.0
3.0 6.5

 

8.5

  检验及其他检查

  血像:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。

  尿常规及粪常规:阴性。

  X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

  胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。

  小结

  患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶 2,肺不张,右上叶
3.龋病6|78 3.龋病6|78

病程记录

1992-1-22

  患者男性,河北保定人,已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。

  入院体检 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常。

  诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划:①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。

申少常/余立

  1991-1-28 万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。但患者目前有肺不张,咯痰较多,可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立

手术记录

  手术日期 1992-2-5  开始8:30   结束10:50

  术前诊断 右上叶支气管肺癌,T3N0M0Ⅱ期;伴右上叶肺不张

  术后诊断 同上

  手术名称 右上肺叶切除术

  手 术 者 万必治 申少常 余立

  麻    醉 静脉复合麻醉+气管插管

  麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅

  手术经过 患者左侧卧位90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,切除第五肋骨大部,经肋床进胸,胸膜无粘连,无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变,质较硬,右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块,质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。

  在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉,切开鞘膜,分离出血管约2cm,分别结扎、切断、缝扎,在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离,找到上叶后段动脉,在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管,用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好,保留近端约0.5cm,切断上叶支气管,取出右上肺叶,用5-0钽丝间断缝合支气管残端,检查无漏气,将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合2针固定,防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在2、7肋间各置胸腔引流管1根,逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。

  切除病肺已送病理科检查。

万必治

  1992-2-5 术后病程记录

  今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下,行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口,切除第5肋骨,经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变,质硬。距右上叶支气管开口1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利,出血200ml。病人情况平稳,安返病室。术后给予青毒素肌内注射,补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。 

申少常/余立

  1992-2-7 交班记录

  患者因刺激性呛咳3个月,痰中带血丝伴发热1月余,摄胸片示“右上肺不张”,于元月22日经门诊入院。入院时检查:一般情况好,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常,气管居中。胸廓无畸形,右上肺语颤增强,右上胸叩诊呈轻度浊音变,可闻及管样呼吸音,肺部其他部位呼吸音清晰,无干、湿罗音。心律齐,各瓣音区无杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。

  入院后于1月25日行纤维支气管镜检查,右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有一灰白色肿物阻塞管腔,病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下,施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变,距离Ⅱ级隆突1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。依常规切除右肺上叶,术中未见有淋巴结转移,在第2、7肋间各置胸引流管一根。

  术后第1、3天各行人工气腹一次,每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多,今日体温36.7℃,右上肺呼吸音弱,未闻及干、湿罗音,现继续应用青、链霉素肌内注射。

  建议

  1.明天或后天拔除胸腔引流管;

  2.鼓励并帮助病人咯痰,继续应用抗生素肌注及雾化吸入;

  3.术后7~8日可拆线;

  4.术后酌用化疗。

申少常/余立

  1992-2-7  接班记录

  患者因刺激性咳嗽3个月,痰中带血丝伴发热1月余,门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有2×2cm肿块,依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。

  今为术后第3天,患者诉创口轻度疼痛,咯痰较多。体检:体温37.6℃,脉搏96/min,呼吸22/min,血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg),头颅、五官无异常。颈软,气管居中,右第五肋后外侧有手术切口长25cm,切口边缘皮肤轻度红肿,无明显感染。右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根,已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低,其他部位呼吸音略粗糙,未闻及干、湿性罗音。心离90/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及,肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。

  处理

  1. 明日拔除胸腔引流管;

  2.继续用抗生素,帮助并鼓励患者咳嗽、排痰,防止肺部并发症;

  3.拟于1周后给予化疗。

申少常/陈素芝

  1992-2-29 出院记录

  患者男性,58岁,因刺激性呛咳3个月,痰中带血伴发热月余,外院摄胸片示“右上肺叶不张”,疑右上肺癌,于1992-1-22入院。入院时一般情况好,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,可闻及管样呼吸音,其他部位检查未见异常。

  入院后行纤维支气管镜检查,确诊为右上叶支气管肺癌,经术前准备后,于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变,距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。病理报告为支气管鳞癌,肺门及纵隔淋巴结无转移。

  术后第1、3天分别行人工气腹各1次;术后第9、16天分别用化疗(10%葡萄糖溶液1000ml,加环磷酰胺600mg,维生素B6100mg,维生素C1g9静脉滴入)。目前一般情况良好,胸透见两肺完全膨胀,胸腔无积液,复查白细胞计数8.6×109/L,中性78%,淋巴22%。明日可出院,住院39天。

  出院诊断 1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3H0M0Ⅱ期。

  2.肺不张,右上叶

  3.龋病6|78

  出院建议

  1.继续化疗:50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B6100mg,静滴,1/周。

  2.化疗期间,查白细胞计数每周1次,如<4×109/L(4000/µl)可即时停药。

  3.3个月后,可在当地医院摄胸片复查。

  4.龋病可去口腔科诊治。

申少常/陈素芝

(徐志飞 万国泰)