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第十九节 神经外科病历

  一、神经外科病历书写要求

  参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

  (一)病史及体格检查

  1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

  2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

  3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

  4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

  5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

  6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

  (二)检验及其他检查

  1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

  2.对有内分泌障碍的病人,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

  3.影像学检查

  (1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

  (2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

  4.其他检查 对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

  对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。

  二、神经外科病历举例

  入院记录

  郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。

  患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。

  平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其他外伤,手术及药物过敏史。

  出生于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31~32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。丈夫健在。

  父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其他病史。

  体格检查  体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常,营养中等。自动体位,神志清,对答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无压痛。颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。胸廓对称,呼吸运动平稳。胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2>A2。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。

  神经系统检查 意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明,左眼0.8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

  检验及其他检查 血红蛋白110g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。
2

  头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。

  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。

  CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右
2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右
3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性
4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

  入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人
性别 住址 广西宾阳纸板厂三村20号
年龄 30岁 入院日期 1991-5-8
婚否 已婚 病史采取日期 1991-5-8
籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991-5-8
民族 病情陈述者 患者本人

  主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。

  现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴,

1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期
2

  间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。

  过去史 平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。

  系统回顾

  五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

  血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

   外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。

  个人史  出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

3

,经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年

31~32

  10月足月生产一女婴,健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

  家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。

  体格检查

  一般情况 体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min ,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。发育正常,营养良好,自动体位。表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。

  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

  头部

  头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。

  眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。余详见神经系统检查。

  耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。

  口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。

  颈部对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

  胸部 胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。

   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。

  触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。

  听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。

   心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

  触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦
   感。

  叩诊:左右心界正常,如右表:锁骨中线距前正中线9.5cm。

   听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
   音。

  腹部 视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。

  触诊:腹柔软,无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
   剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。

  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛,腹部
   无移动性浊音。

  听诊:肠鸣音正常,4~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂
   音。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

  神经系统检查

  精神状况 意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

  颅神经

  1.嗅神经 双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。

  2.视神经 右眼失明,左眼远视力0.8。视野:右眼因失明无法测定,左眼在正常范围。眼底:右眼视盘边缘模糊;左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈光度3D,动静脉比例1:4。

  3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂,眼球明显外突、固定,处于外展位,露白0.2cm,上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形,对光反应直接、间接均消失;左侧瞳孔0.2cm ,对光反应直接灵敏,间接消失。

  4.三叉神经 感觉:面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动:颞肌及嚼肌无萎缩,咀嚼有力,张力时下颌无偏斜。角膜反射:右眼迟钝,左眼正常。

  5.面神经 两侧面部肌肉对称,无面偏侧萎缩及面肌痉挛,无口角下垂,鼻唇沟相称,提眉、皱眉、闭眼有力、对称,露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

  6.听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导>骨导,Weber试验居中,前庭功能正常。

  7 .舌咽、迷走神经 发音无嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中,腭弓两则对称,咽反射存在,发“啊”音时双侧抬腭运动好。

  8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩,转头、耸肩有力。

  9.舌下神经 伸舌居中,舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

  运动 全身肌肉无萎缩、肥大,两侧肢体周围径相等,无不自主动脉。肌张力正常,无增高、弛缓及关节过度屈伸;四肢肌力均为V级。共济运动:指鼻试验,轮替试验均正常,闭目难立征无倾倒。步态平稳,无异常。

  感觉 全身浅感觉:痛、触、温度觉存在。深感觉:关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

  反射 浅反射:腹壁反射左、右++,跖反射左、右++肛门反射++。深反射:肱二头肌、三头肌腱反射左、右++,无髋阵挛、踝阵挛。病理反向:Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。

  脑膜刺激征 颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。

  植物神经 皮肤色泽正常,弹性良好,湿润,汗腺分泌、毛发分布,指趾甲均无异常,发汗试验、立毛反射均正常。

  检验及其他检查

  Hb110g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸3%。出血时间

1

min。尿糖及蛋白阴性,镜检及无异常。

3

  粪常规:黄软,成形,镜检有蛔虫卵少许。

  嗜酸粒细胞计数80×106/L,ACTH试验,注射后32×106/L。24小时尿:17-羟类固醇用药前7.97μmol/L(2.89mg),用药后10.7μmol/L(3.88mg),17-酮类醇用药前10.3μmol/L(2.98mg),用药后15.8μmol/L(4.55mg)。

  血清 T31.54μmol/L(1ng/ml),T4411.8μmol/L(32μg/ml).

  葡萄糖耐量试验:空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。

  头颅X线平片:视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

  右侧颈动脉造影:大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位,提示为右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。

  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,提示中至高度异常脑电图。

  CT检查:右侧跨前,中颅窝2~6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶,其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

  小结

  患者女性,30岁,工人,右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年,且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现:右眼失明。眼底检查:右眼视盘苍白,左眼视盘水肿;右眼上睑下垂,眼球明显外突,上、下、内运动受限,处于外展位;右瞳孔散大,对光反射消失,提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片,提示右侧视神经孔轮廓不清,眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影,提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示:中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右
2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右
3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性
4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病
杨志坚/白 冰 白 冰/任美娟

  病程记录

  1991-5-8

  患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年,闭经2年入院。入院检查右眼失明,左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白,左侧视盘水肿。右眼上睑下垂,眼球运动受限,明显外突固定。右瞳孔0.45cm,对光反射消失。左瞳孔0.25cm,对光反射直接存在,间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗,手术有一定危险性,此点已向家属及单位说明,家属坚决要求手术。

  诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢,病程较长,由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂,故出现眶上裂综合征,以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确,准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规,出血、血凝时间,肝、肾功能及电解质,测定血糖、红细胞比容,血型交叉试验,酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单,术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

  1991-5-10 今日上午诸主任巡视病房,就患者有关诊断及手术问题,组织全科进行讨论,认为:根据病史、体征及脑血管造影,X线特殊位颅片及CT检查等,均提示右侧蝶骨嵴点位性病变,以脑膜瘤可能性大,临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位,术中易有大出血,术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象,术前应服用皮质激素。手术困难,风险较大,应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

  1991-5-16 术前小结

  1. 诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。

  2.诊断依据

  (1)病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年,闭经、泌乳2年,伴乏力、怕冷、性欲减退等。

  (2)体征 右眼失明,左眼视力0.8;右侧视神经断发性萎缩,左侧眼底视盘水肿;右上睑下垂,眼裂变小,眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm,对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出,有泌乳现象。

  (3)脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清,右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见,以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

  3.拟行手术 开颅探查,肿瘤摘除术。

  4.麻醉方法 静脉复合麻醉,气管内插管。

  5.术前准备

  (1)血常规Hb97g/L,WBC4.9×109/L,中性73%,出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC2~4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析,均在正常范围内。

  (2)胸透、心电图 均无异常改变。

  (3)配血2000ml,预防大出血。

  (4)重大手术申请单已批准,家属理解手术危险性,坚决同意手术,并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊,详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg,每日3次。

  6.术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经,肿瘤难以完全切除;可能向眶内生长或视神经暴露困难;也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血,故手术前可先暴露颈总动脉,必要时控制或结扎颈总动脉,然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除,避免伤邻近重要结构;必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。

白冰/任美娟

  手术记录

  手术日期 1991年5月21日 开始8:00 结束 11:00

  术前日期 右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤?

  术后诊断 右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤

  手术名称 脑膜瘤大部切除术

  手 术 者 诸永成 杨志坚 白冰 任美娟

  麻  醉 静脉复合麻醉,气管插管

  麻 醉 者 刘得山 顾文英

  手术经过 平卧位,先暴露右侧颈总动脉备用,并切开右侧大隐静脉,作下腔静脉插管。

  常规用碘酊、乙醇消毒区,铺无菌巾单,以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射0.25%普鲁卡因液约200ml(含肾上腺素0.5ml),切开头皮达帽状腱膜下,以钳夹止血,橡皮筋分组固定,钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血,以盐水纱垫包扎,将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣,切开骨膜及部分颞肌,颅骨钻孔6个,穿入导板,线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧,纱布包扎。咬齐骨缘,并向颅底扩大骨窗,以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘,切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大,触之质硬,脑搏动微弱,U形切开硬脑膜并翻向中线侧,以脑棉保护。察见脑搏动仍弱,且脑沟变浅、变平,脑回变宽,脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下,用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底,显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长,占据颅中窝前半部,相当于蝶骨嵴内1/3处,且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑,界限尚清楚,但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连,并有椎压。肿瘤直径约4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹,并一一切断。在充分显露和直视下,电凝肿瘤包膜,十字形切开,由囊内分块切除肿瘤,最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密,为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉,未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血,并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血,见脑搏动良好,脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后,放回硬脑膜,但未缝合,将骨瓣复位,去除颞侧一小块作为浮动骨瓣,两侧各置多孔橡皮引流管一根,于切口后方另戳孔引出,分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合,并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口,术毕。手术顺利,麻醉满意,出血约800ml,输血1000ml。术后安返病房。

  标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。

诸永成/白冰

  1991-5-21 13:00 手术后记录

  患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤,今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路,行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见:硬脑膜张力较高,脑搏动微弱,脑水肿较明显,脑沟变浅,脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长,右侧眶上裂处布满肿瘤组织,质较硬,界限尚清楚,与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连,并有推压。肿瘤直径约4cm,由囊内切除,充分止血后覆盖硬脑膜不缝合,作成浮动骨瓣,皮瓣下置闭式引流管一根,另戳孔引出。手术顺利,麻醉满意。出血约800ml,输血1000ml。术后未醒,送回病房。

  术后处理 ①禁食;②报病危;③测生命体征qd;④边补液,边脱水;⑤大剂量皮质激素;⑥应用抗癫痫药物;⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。

白冰/任美娟

  术后第一天,神志清楚,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),脉搏82/min、呼吸20/min,右瞳孔0.45cm同术前,左瞳孔0.25cm,对光反射存在。体温37.5℃。补液量2500ml,补充10%氯化钾20ml,尿量1700ml。创口无渗血,闭式引流量约300ml,淡红色,已送常规检查。心、肺无异常,四肢活动不受限,亦无呕吐现象,今已抽血检测肝、肾功能,电解质,继续观察。

白冰/任美娟

  交班记录

  患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术,术后已8天,今日拆除创口全部缝线,切口Ⅰ甲愈合,病人已能进食,一般情况较好,生命体征平稳,可在床边活动,但右侧眶上裂综合征仍未好转,眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg,3/d,余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。

  肠蛔虫病经口服甲苯咪唑,排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。

白冰/任美娟

  1991-5-29 接班记录

  患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3脑膜瘤大部摘除术,术后已8天创口拆,创口拆线,愈合良好,能起床活动,食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转,视力仍未恢复,眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg,每日口服一次。目前在恢复过程中。

白冰/任美娟

  1991-6-27 出院记录

  患者于1984年5月8日因右眼视力减退至失明,伴有眼球突出、外斜7年余,闭经、泌乳2年入院。检查发现:右眼失明,无光感,左眼0.8,右侧视神经萎缩,左侧视盘水肿,右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害,经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤,经术前多次讨论,充分准备,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除,术后8天拆线。病人恢复较快,自觉症状好转,眼球突出消失,但视力仍未恢复,月经亦未来潮。目前病情稳定,病人要求回原籍休养,于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐:3~6个月后来门诊复查。

丁金山/任美娟

(白如林 朱诚)