右(cm)	肋间	左(cm)
2	Ⅱ	3
2	Ⅲ	5
3	Ⅳ	7
	Ⅴ	8

　　 听诊　心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A₂＞P₂,A₂亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。

　　腹部　 视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。

　　 触诊 腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

　　 叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

　　 听诊　肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。

　　外生殖器及肛门 龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。

　　脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

　　神经系统　皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　检验及特殊检查

　　血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。

　　尿、粪常规：阴性。

　　X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。

　　心电图：窦性心动过度，电轴左偏，T_{I、aVL、V5、V6}低平。

　　小结

　　患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A₂＞P₂。肝上界在第6肋间，肋下1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×10¹²/L，白细胞11×10⁹/L，中性82%，淋巴18%。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，T_{I、aVL、V5、V6}低平。

最后诊断（1991-11-12）	初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作期	1.慢性支气管炎急性发作期
慢性阻塞性肺气肿	慢性阻塞性肺气肿
2.冠心病	2.冠心病
劳累性心绞痛，稳定型	劳累性心绞痛，稳定型
心功能Ⅱ级	心功能Ⅱ级
3.高脂血症	3.高脂血症
4.糖尿病，非胰岛素依赖型	4.糖尿病，非胰岛素依赖型
5.前列腺良性增生症	5.前列腺良性增生症
6.老年性震颤	6.老年性震颤
7.老年性白内障，双侧	7.老年性白内障，双侧
8.全口义齿	8.全口义齿

　　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991-10-10，16:30收容入院。

　　（一）诊断讨论

　　1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿　患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作16年，1985年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

　　2.冠心病 活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有ST_{I、aVL、V4～6}水平下移，现T_{I、aVL、V5，V6}仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。

　　3．糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。

　　4.患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。

　　5.1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。

　　（二）诊疗计划

　　1．检查计划

　　（1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。

　　（2）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

　　（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

　　2．治疗计划

　　（1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。

　　（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

　　（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

　　（4）降低心脏负荷，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

　　（5）其它治疗 如潘生丁、维生素B₁、C等。

宋正伟

　　病程记录

　　1991-10-11主治医师巡诊记录

　　上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：①药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β-阻滞剂等。一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退，为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。

　　慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。

　　关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为，β-阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β-阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征，如心动过速、出汗等交感活性增高的现象，并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应，从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时，则以改用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响，不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓，可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β-阻滞剂的患者来说，硝茶吡啶（心痛定）可以认为是一个较理想的药物。

　　关于糖尿病分型，目前分胰岛素依赖（Ⅰ）型与非胰岛素依赖（Ⅱ）型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病：（1）典型症状伴明确的血糖升高；（2）空腹血糖≥7.77mmol/L(140mg/dl)或（及）饭后2小时＞11.1mmol/L(200mg/L)两次以上；（3）口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖＜6.38mmol/L(115mg/dl)及2小时血糖＜7.77mmol/L，其余血糖均＜11.1mmol/L(200mg/dl)。诊断标准为2小时及2小时前，至少有一次血标本血糖＞11.1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常（impaired glucose tolerance），常见于肥胖者，亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后，常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素，并促进感染发生和迁延，应尽快查明并作处理。

　　关于前列腺肥大及白内障的问题，可请泌尿外科和眼科会诊，结合全身情况综合考虑，进行治疗。

宋正伟

　　1991-11-15 阶段小结

　　患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作于1991-10-10下午入院。今为住院第34天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常，咳嗽、咯痰减少，除两肺底仍有少量细湿罗音外，干罗音消失，10月16日复查血像正常，继续用抗生素1周后停药，氨茶碱、溴己辛（必嗽平）等继续应用。入院后查甘油三酯2.15mmol/L(190mg/dl)，胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)均偏高；空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl),11月10日糖耐量试验结果：空腹7.2mmol/L(130mg/dl)，30分钟8.9mmol/L(160mg/dl)，1小时11.7mmol/L(210mg/dl)，2小时11.1mmol/L(200mg/dl)，确诊为糖尿病非胰岛素依赖型，采用饮食治疗。超声心动图主动脉弹性减弱，室间隔与左室对称性增厚，活动减弱。现体外反搏治疗，第二疗程已开始。无明显心绞痛发作。天气转冷，要注意预防感冒。

宋正伟

　　1991-11-31 交班小结

　　患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，于1991-10-10经门诊住院。目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿；②冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；③高脂血症；④糖尿病，非胰岛素依赖型。入院开始两周主要用青霉素、氨苄青霉素控制感染，以后继续用消心痛、硝苯啶、降脂平、体外反搏治疗冠心病、高脂血症；糖尿病用饮食控制，效果均较满意。目前偶有咳嗽、咯痰，上二楼无心绞痛发作，血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，胆固醇偏高6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯1.58mmol/L(140mg/dl)，血糖5.6mmol/L(100mg/dl)。体检一般情况好，呼吸平稳，无口唇发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音稍低，肺底少许湿罗音，心率70/min律齐，肝肋下1cm，无压痛，双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗，适当活动，防止感冒，督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天，待疗程结束，复查血脂、心电图、心肺功能后，如无特殊情况，可考虑出院。

宋正伟/张大平

　　1991-12-1 接班小结

　　患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1991-10-10入院。入院后经控制炎症，应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯（消心痛）、硝苯吡啶、体外反搏等治疗，现咳嗽、咯痰减轻，上二楼无胸痛，病情稳定。体检一般情况好，无气急、发绀，血压18.1/8.5kPa(136/64mmHg)，两肺呼吸音稍低，肺底有少许湿罗音，心率74/min，律齐，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝上界第6肋间，下界肋下1cm，质尚软，无压痛，双下肢无浮肿。接班后已申请复查血脂、心电图、心肺功能，待反搏治疗第三疗程结束，准备出院。

陈敏苏/张大平

　　1991-12-15 出院小结

　　患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，经门诊于1991-10-10入院，入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必嗽平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6.2mmol/L(112mg/dl)，胆固醇5.7mmol/L(220mg/dl)，甘油三酯1.7mmol/L(150mg/dl),心电图基本正常。体检一般情况好，血压17.3/8.0kPa(130/60mmHg)，两肺底仍有少许湿罗音，心率70/min，律齐。肝肋下1cm质软，无压痛，双下肢无浮肿。今日出院，住院64天。

　　出院诊断：（1）慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿；（2）冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；（3）高脂血症；（4）糖尿病，非胰岛素依赖型；（5）老年性震颤；（6）前列腺良性增生；（7）双侧老年性白内障；（8）全口义齿。

　　出院建议（1）坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒；（2）氨茶碱0.1g，必嗽平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次；硝酸甘油0.5mg舌下含化q4h,prn；(3)两周后门诊随访。

陈敏苏/张大平

（卢珊舟 宋维）