右(cm)	肋间	左(cm)
2	Ⅱ	3
2	Ⅲ	3
3	Ⅳ	7
	Ⅴ	8

　　听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P₂=A₂，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

　　外阴及肛门 未见异常。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

　　神经系　 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像 ；红细胞计数4.5×10¹²/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×10⁹/L,中性76%，淋巴24%

　　尿、粪常规；阴性。

　　T₄283,lnmol/L(22µg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；

　　心电图检查；示心房纤颤。

　　小结

　　患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱº肿大，质软，无压痛，无结节　，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T₄283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。

最后诊断（1991-5-1）	初步诊断
1．甲状腺功能亢进	1．甲状腺功能亢进，
毒性弥漫性甲状腺肿	毒性弥漫性甲状腺肿
2．心房纤颤，持续性	2．心房纤颤，持续性
3．龋病	3．龋病
4．足癣，双	4．足癣，双

　　诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论 本病例具有下列特点：

　　1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

　　2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多

　　3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

　　4．检查T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率显著增高；心电图示心房纤颤。

　　根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。

　　需要与下列疾病鉴别：

　　1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎　　 谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

　　2．单纯性甲状腺肿此病T₃、T₄不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

　　3．继发性甲状腺功能亢进　病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

　　4．异位TSH分泌综合征　　 缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。

　　5．心房纤颤　　 须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。

　　（二）诊疗计划

　　1．作T₃树脂摄取试验，游离T4指数和有效T₄指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；

　　2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；

　　3．血、尿、粪常规检验；

　　4．蝶鞍侧位片或点片；

　　5．二级护理，忌碘普食；

　　6．药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。

高见勤/任正红

　　病程记录

　　1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下：

　　1．病史特点　　 ①病人为青年女性；②病程5年；③有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节　，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；⑤心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；⑥高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤温暖多汗；⑧T₄283.lnmol/L(22g/dl)；⑨摄¹³¹I率明显升高。综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

　　2．甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节　，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

　　3．本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。

　　药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

　　注意事项　①治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应：皮疹5%；粒细胞缺乏0.1～0.3%，多发生于用药后4～8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。

　　4．心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

　　1991-6-30 交班记录

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测T₄258nmol/L，吸¹³¹I率3h98%,24h90%，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐，血压20/10.7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节　，伴细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳性，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%，心电图示心房纤颤。

　　入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2.9×10⁹/L,中性60%，经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

　　诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。

　　下一步计划 继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

　　1991-7-1 接班记录

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

　　病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，T₄及¹³¹I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±/min，心律绝对不齐，指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0.5kg左右。出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。

　　今日体检：休温36.8℃,脉率74～80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节　。血管杂音减轻，心率80～86/min，心律绝对不齐。未闻及杂音，P₂=A₂，肺无异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤+，无胫前粘液性水肿。

郭大军

　　1991-7-8 转科记录（转出记录）

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

　　病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984-4-30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T₄283.lnmol/L(20µg/ml)，摄¹³¹I率：3h98%,24h90%，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

　　入院体检　休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱº肿大，质软，无结节　，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。

　　入院检查　 ①T₄283.lnmol/L(22µg/dl)，T₃4.62nmol/L(3µg/ml)；②摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；⑥心电图示心房纤颤。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。

　　转科诊断　甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。

郭大军

　　1991-7-8 转入记录（普通外科）

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T₄283.lnmol/L，摄¹³¹I率3h98%,24h90%；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T₄及摄¹³¹I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。

　　体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。

　　外科情况　 颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱº、肿大，质地较柔软、光滑、无结节　，未触及震颤，血管杂音轻微。

　　术前诊断 　甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿大；合并心房纤颤，持续性。

　　拟定手术　 甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

（刘志明　张本立）

　　1991-7-18 术前小结

　　胡鸣凤，女，32岁，已婚，江苏盐城人，工人。

　　病情摘要　 患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，经他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现持续性房颤，4月30日收治内科，经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率减慢，体温正常，但房颤仍持续。

　　术前诊断　 甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并心房纤颤。

　　诊断依据　 ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史；②T₄及¹³¹i 摄取率增高；③他巴唑治疗有部分疗效；④持续性房颤。

　　拟行手术　 甲状腺次全切除术。

　　拟行麻醉　 颈丛神经阻滞加局麻。

　　术前准备　 ①术前有关检验：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，白细胞计数7.0×10⁹/L，中性74%，淋巴26%，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；②心电图：心房纤颤；③具体术前准备：心得安40mg q8h，复方碘溶液5gtt tid,一周。

　　手术讨论　 1.仰卧位，颈下垫砂袋，使颈充分后仰伸展，2.切口：胸骨切迹上方常规弧形横切口，逐层分离，至颈深筋膜，将颈前静脉缝扎，切开正中线各层，逐层分离，至甲状腺前肌群，双侧切断，分别牵开，结扎甲状上动静脉，结扎切断甲状腺中静脉，下静脉、钝性分离峡部后切断，游离甲状腺，3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90%，将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

　　手术记录

　　手术日期　1991-7-19　开始8:00 结束10:30

　　术前诊断　甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤

　　术后诊断　同上

　　手术名称　甲状腺次全切除术

　　手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云

　　麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云

　　手术经过

　　一、仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。

　　二、在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至甲状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。

　　三、缝线向上牵开甲状腺，结扎甲状腺上动静脉，缝线将甲状腺向内侧牵引，结扎切断甲状腺中静脉，甲状腺下端缝线上牵，结扎切断甲状腺下静脉，将甲状腺向内上方牵开，结扎甲状腺下动脉。

　　四、用止血钳钝性分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使甲状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%，经检查其中并无甲状腺旁腺。

　　五、切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，甲状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。

　　手术经过顺利，麻醉满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10:40患者安返病房，切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪/陈正力

　　术后病程记录

　　1991-7-19 10:40

　　今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行甲状腺次全切除术，在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

　　估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10:40安返病房。

　　术后处理　　斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包，以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

　　1991-7-2018:30　　术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率，继续口服心得安及复方碘溶液一周，以巩固疗效。

陈正力/卫红

　　1991-7-22 18:00　术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来，发现甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。

陈正力/卫红

　　1991-7-24 18:00　术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T₃、T₄摄¹³¹I率基本正常。

陈正力/卫红

　　1991-7-26 转科记录（转出记录，内容删略）

　　1991-7-26 转入记录（内分泌科，内容删略）

　　1991-8-6 出院记录

　　患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80-90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。

　　出院诊断

　　1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

　　2. 龋病

　　3.足癣，双

　　出院时嘱咐

　　1．龋病去口腔科门诊矫治。

　　2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

　　3．门诊随访。

郭大军/任正红

（张本立）