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第九章 常见病的辩证论治

第一节 冠心病

  概述

  冠心病是因冠状动脉样硬化,心肌血液供应发生障碍引起的心脏病。冠状动脉受累特点是其内膜有脂质的沉着,复合糖类的积聚,继而纤维组织增生和钙沉着,并有动脉中层病变,常导致管腔狭窄或闭塞。冠心病属于中医的胸痹、真心痛、厥心痛范畴。本病常伴有高血压、高脂血症、糖尿病等。脑力劳动者多见,对人们健康危害大,为老年人主要死因之一。

  我国医学书籍中对此病早有记载。如《灵枢·厥病篇》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这里所述的真心痛,是指冠心病的危重症,若失治、误治则预后不良。如《千金方》云:“胸痹有绞痛如刺……。”“不治数日死。”汉代张肿景《金匮要略》叙述最详。指出“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数……”简要说明胸痹为胸中阳气闭塞引起,并扼要地描述了胸痹证的特征,胸痹病位在上焦,故《金匮要略直解》说:“胸中者,心肺之分,故作喘咳唾也”。尔后几乎无异议。到明清,在原有认识基础上,对本病的治疗也有独到见解。如《灵枢·五味》已有“心痛宜食薤”的记载。《金匮要略》强调宣痹通阳为主的治疗原则,至今仍为临床所遵循,《世医得效方·心痛门》用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家又提出了活血化瘀的治疗原则,如《证治准绳,诸痛门》用大剂红花、桃仁、降香、失笑散治疗死血心痛,《时方歌括》用丹参饮,《医林改错》用血府逐瘀汤等治疗胸痹心痛。所有这些,均是当今治疗冠心病有效的方药。

  病因

  本病病因至今尚未完全清楚,但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。中医认为,本病的常见致病因素是:

  1.肾气亏损 随着年龄的增长,脏气功能渐退,或未老而肾亏,命门火衰,不能温煦各脏腑,导致阳衰气滞,血行不畅,发生气虚血瘀;或肾阴亏乏,不能滋养脏腑之阴,也可导致阴虚血瘀。

  2.寒邪内侵 由于胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,心脏不通发为胸痹。如《诸病源侯论》说:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹。”

  3.饮食不节 素嗜肥甘厚味或长期饮酒,脾胃受损,运化失常,痰浊内生,阻渴胸阳,气机示畅,发为胸痹。

  4.情志失调 长期缺乏运动。精神抑制,情志失去平衡,或过度紧张不安,思虚过度,致血行不畅,气滞血瘀,心脉瘀阻发为胸痹。

  病机

  真心痛的病机主要是胸阳不振,阴寒之邪内侵与痰浊上扰所致。年大肾气渐衰,脾失健运,痰浊内生;阴寒与痰浊不化,痹阻心脉,进一步导致气滞血瘀,出现以瘀血为特征的胸痹证,严重者可发为真心痛,甚至心阳暴脱。

  现代医学认为本病发病机理是复杂的,综合性的较长过程。可归纳为四个步骤:1.心血管内皮细胞损害,平滑肌细胞增生。2.血小板粘附于受损的血管壁后,释放出血清素,血栓素A2血小板Ⅳ、Ⅷ因子等。3.低密度脂蛋白由受损的内皮细胞渗入内膜下的平滑肌细胞,并被吞噬,进入细胞后被细胞内溶酶体的水解酶分解而释放出游离胆固醇,后者与亚油酸结合,成为重要发病环节。4.在上述病理变化基础上,最终发生冠状动脉纤维化、钙化。

  临床表现

  临床表现主要取决于受累心脏缺血程度。当冠状动脉管径狭窄达75%以上时,则可产生心绞痛、心肌梗塞、心悸失常,甚至猝死。轻者胸闷气憋,重者则胸痛,或胸痛彻背,或突然剧痛,面色苍白,四肢厥冷,大汗淋漓,脉微欲绝。

  一般来说冠心病是本虚标实之证,本虚是指心气血阴阳不足,标实是指阴寒、痰浊、瘀血等病邪在体内停留。

  典型的心绞痛发作为突然发作的心前区或胸骨后疼痛,每在劳动或兴奋时,或受寒、饱餐后发生。疼痛部位多在胸骨上段或中段之后,也可能波及心前区,可放散至左肩或左上肢前臂内侧达小指与无名指,亦可表现为牙痛、胃脘痛。疼痛性质多为闷胀、窒息性、压榨性,甚至有濒死的恐惧感。疼痛发作持续时间,一般数秒至数分钟,少有持续15分钟以上者,疼痛发作时经休息或含服硝酸某油制剂后可缓解。有些心绞痛发作在夜间,发作时病人面色苍白无华,表情焦虑,或有大汗不止。变异型心绞痛发作时疼痛剧烈,持续时间长,休息或含服硝酸盐制剂不易缓解。

  近二十年来,采用宏观辩证与微观辩证相结合的治疗已取得了显著成效。目前,中医把冠心病的治疗归纳为二期六个治法。

  辩证论治:

  中医学认为冠心病是虚实夹杂的本虚标实证。临床表现随个体不同而有很大差别,论治时视病情变化而定;急则治其标,缓则治其本,或标本同治,使心胸之阳舒展,血脉运行畅通。治本采用温阳益气、滋阴养血之法;治标则以祛寒、豁痰、活血等法。总之,要辩虚实、明标本进行补虚或泻实,或标本兼顾,进行辩证分型治疗,才能取得良好的效果。

  一、急性期

  1.心阴虚型

  主证:胸闷痛,心烦易怒,头晕耳鸣,口干咽燥,目眩,夜寐不安,或有潮热盗汗,舌质红,舌苔少,脉细数,或沉细而数。

  辩证:心阴不足,血不养心则胸闷痛、夜寐不安;精血亏少;不能上营于头目则头晕耳鸣、目眩、口干咽燥;肝阴不足,情志抑郁故心烦易怒。阴虚生内热,迫津液外来,故潮热盗汗;舌脉变化为阴虚之证,故宜滋阴潜阳,活血通络。

  治则;滋阴潜阳,活血通络。

  方药:养阴通脉汤化裁。

  生地、麦冬、丹皮、勾丁、石决明、红花、丹参、川芎、夏枯草、瓜萎。

  2.心阳虚型

  主证:心前区痛,或心痛彻背不易缓解,心悸、气短、自汗,动则加重,畏寒肢冷,舌胖嫩、暗淡,脉沉细或沉迟。

  辩证:心阳不足,鼓动无力,血行不畅,则心前区痛;心血痹阻胸中。转行于背则心痛彻背;不能温煦四末,故畏寒肢冷;舌、脉为心阳不足之征象。

  治则:温通心阳。

  方药:瓜萎薤白半夏汤合四逆汤化裁。

  瓜萎、薤白、半夏、干姜、五味子、桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎。

  附:心阳暴脱证

  主证:在心阳虚基础上,突然发作心前区压榨样、窒息样疼痛,持久不缓解,精神恐怖,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,口唇青紫,呼吸微弱,甚至昏迷,脉微欲绝,或促、结、代。

  辩证:素有胸阳不振,复感寒邪、劳累、五志失常致心阳暴脱,宗气大泄则出现心阳暴脱之危证,当应回阳救逆,或中西医结合救治。

  治则:回阳救逆、固脱。

  方药:四逆汤、独参汤、参附汤。

  人参、附子、肉桂、干姜、五味子等。

  心阳暴脱为冠心病之危重证,除用中药治疗外,要结合心电图、实验室检查结果予以积极的救治,首先应加强住院前的就地抢救,治疗原则是:保护和维持心脏功能,改善心肌血液供应,挽救濒死心肌,缩小心肌缺血范围,及时处理并发症,防止猝死。

  3.心血瘀阻型

  主证:心胸发作性疼痛,多为刺痛、绞痛、痛处固定,或痛引肩背,胸闷气短,心悸、舌暗紫,有瘀点或瘀斑,脉细涩或结代。

  辩证:瘀血痹阻脉络,胸阳不通,不通则痛,故见胸痛如针刺,或呈绞痛,痛处固定不移;气滞不畅,故胸闷气短、心悸;唇舌暗紫,或有瘀斑,脉细涩或结代,为气滞血瘀之象。

  治则:理气活血,化瘀通络。

  方药:血府逐瘀汤加减。

  当归 川芎 赤芍、桃仁 红花 牛膝 柴胡 枳壳 香附 元胡 丹参 蒲黄 五灵脂

  二、缓解期

  当急性期症状缓解后,还应根据脏腑偏虚进行辩证,以扶正固本,以善其后。常用补气养血法及滋阴通络法,前者针对气血不足而施方用药,调理心、脾为主;后者针对阴虚火旺而治疗,治肝、肾为主。一个月为一疗程。

  1.补气养血法:

  常用方剂有四君子汤、四物汤、八珍汤、参苓白术散、养心汤等。主要药物有党参、麦冬、五味子、山萸肉、丹参、山药、黄芪、山楂、当归、茯苓、熟地等。

  2.滋阴通络法:

  常用方剂有六味地黄丸、一贯煎、杞菊地黄丸等。主要药物有熟地黄、沙参、太子参、玉竹、山楂、丹参、枸杞、益母草、桂枝等。

  预防和护理

  中西医结合治疗冠心病,已取得显著成效。注意以下几点可以避免疾病的发展或争取早日康复。

  1.已患冠心病者,应心胸开阔,定期检查,注意病情变化。如心绞痛急性发作,应当地休息,服药治疗。如冠心苏合香丸、麝香保心丸、速效救心丸;或含化消心痛、心痛定、硝酸甘油片;也可针刺合谷、内关、膻中;耳针取心、神门、皮质下等穴位。必要时吸氧,心情紧张者服安定辅助治疗。

  2.平素生活要有规律。适当的体育锻炼不但能预防肥胖,改善心肺功能,增强应变能力;还能减少高脂血症、糖尿病、高血压、高粘血症和血栓形成的发生。锻炼的方式因人而异,一般以太极拳、散步、气功操为宜。

  3.合理的饮食、良好的卫生习惯对防止冠心病的发生和进展有重要作用。以素食、青菜、水果为主要饮食,将会减低血胆固醇、脂蛋白的升高;菜油、花生油、玉米油有助于降低血中胆固醇,应增加食用。养成良好的大便习惯,保持大便通畅;洗澡水宜温不宜热,不宜大池。

  此外,避免精神过度紧张和情绪激动,及早戒烟、日饮酒不宜超过25ml。

  4.心绞痛经处理仍持续不缓解者,且有心前区憋闷、窒息感、大汗不止者,应描记心电图及超声心动图,若证实是急性心肌梗塞者,应立即采取中西医结合急救,防止室颤、心源性休克的发生。

(王宗仁)