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第六节 肾与膀胱

  一、肾的生理病理

  肾位于腰部,左右各一,是人体重要的脏器之一,有“先天之本”之称。肾的主要生理功能是藏精,主生殖与生长发育,主水,主纳气,生髓、主骨,开窍于耳,其华在发。

  (一)肾藏精,主生殖与发育  精是构成人体的基本物质,也是人体各种机能运动的物质基础,这包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母,后天之精来源于饮食,由脾胃化生两者贮藏于肾,称为“肾精”。

  “肾精”是人体生长发育的生殖功能的物质基础,影响到人体各个脏腑。肾的精气盛衰,关系到生殖和生长发育的能力。人从幼年开始,肾的精气逐渐充盛,就有齿更发长等变化;发育到青春时期,肾的精气充盛,产生了一种“天癸”的物质,于是男子就产生精子,女子就开始按期来月经,性机能逐渐成熟,而有生殖的能力;待到老年,肾的精气渐衰,性机能和生殖能力随之减退至消失,形体也就逐渐衰老,故《素问·上古天真论》说:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,……。七八,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极,八八,则齿发去。女子,七岁肾气盛,齿更发长,二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”这充分地反映了肾的精气在主持人体生长,发育和生殖功能方面的作用。如果肾精亏损,则小儿发育迟缓,筋骨痿软,智力发育不全等;成年人则有早老早衰,头昏耳鸣,精力减退等;女子则有生殖器官发育不全,月经初潮来迟,经闭,不孕等;男子精少不育等。

  (二)主骨生髓,通于脑  肾主藏精,而能生髓,髓居于骨中,骨赖髓以充养。所以《素问·宣明五气篇》说:“肾主骨”,《阴阳应象大论》说:“肾生骨髓”。肾精充足,则骨髓的生化有源,骨骼得到髓的充足滋养而坚固有力。如果肾精虚少,骨髓的化源不足,不能营养骨骼,便会出现骨骼脆弱无力,甚至发育不良。所以小儿囟门迟闭,骨软无力,常是由于肾精不足骨髓空虚所致。临床上应用中医补肾的药物,加速骨质的生长和愈合,治疗各种骨髓疾病和再生障碍性贫血等均收到满意的效果,这是根据中医的肾藏精,精血互生,肾主骨,精生髓的理论为依据的。

  髓有骨髓和脊髓之分,脊髓上通于脑,所以《灵枢·海论》说:“脑为髓之海”。脑的功能是主持精神思维活动,故又称:“元神之府”。因脑髓又赖于肾精的不断化生,如肾精亏虚者,除出现腰酸腿软等症外,还会出现头晕,失眠,思维迟钝等症状。

  “齿为骨之余”,牙齿也有赖于肾精的充养,故某些牙齿的疾患也与肾有关,若肾精充足,则牙齿坚固。如小儿生牙过晚,成人牙齿松动,容易脱落等,均为肾精不足的反映。临床上肾虚的牙痛齿摇,用补肾的方法治疗常获得疗效,就是这个道理。

  (三)肾主水 主水,主要是指它在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用,肾对体内水液的存留,分布与排泄作用,主要是靠肾的气化功能完成的,而气化作用的动力就是肾阳,还要靠肾阳和肾阴的调节作用,通常将这种调节作用比作“开”与“阖”。一般认为,肾阳主开,肾阴主阖.肾阴不足,则开多阖少,小便则多,常见于尿崩症,糖尿病等,治疗时应滋补肾阴。如肾阳不足,则开少阖多,小便则少,多出现浮肿等症,治疗时应温补肾阳为主。

  (四)肾主命门火  “命门”,即生命之门,含有生命根本之意。“火”,指功能动力而言。肾主命门之火是说肾有主管人体生命活动的根本动力的功能。肾有肾阴,肾阳,命门之火就是肾阳,又称元阳,真阳等,它是维持生命活动的动力源泉。从临床看,命门火衰的病人,其病症与肾阳不足病症多属一致,治疗时补命门之火的药物,又多具有补肾阳的作用,之所以称为“命门”,无非是强调肾中阳气的重要性而已。命门之火有滋养和推动各脏腑功能,暧脾运化,助肺吸气,促进生殖机能成熟,促进生长发育,推动水液运行和气化等作用。

  若命门火衰,不暖脾胃则可引起五更泻或久泻,或阳萎早泄,滑精,女子月经不调等证候。若命门火旺(相火旺),则见遗精,性欲亢进,虚烦不寐等。

  (五)主纳气  肾主纳气是指肾有助肺吸气和降气的功能,正常的呼吸既赖于肺的肃降,又赖于肾的收纳,肾在下焦起摄纳的作用,只有肾气充足,肺得其滋助才能气道通畅,呼吸均匀。若气虚而不能纳气时,就会出现呼多吸少。吸气困难的喘息病,临床上称之为“肾不纳气”。这种气喘就是要用补肾纳气的方法进行治疗。

  (六)开窍于耳,其华在发  耳的听觉功能,依赖于肾的精气充养。肾主藏精,肾的精气充足,听觉才能灵敏。故《灵枢·脉度篇》说:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”如果肾精不足,则将出现耳鸣,听力减退等症。老年人所以多见耳聋失聪等症。往往是由于肾精衰少的原故。

  精与血又互相化生,精足则血旺,发的营养来源于血,但其生机则根源于肾气,故毛发生长脱落的过程反映了肾气的盛衰,所以《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长”,“丈夫八岁,肾气实,发长齿更”。因此,青壮年肾气盛,毛发茂密而有光泽。老年人肾气虚衰,毛发易于脱落,枯稿发白。故有“发为血之余”,“肾之合骨也,其荣发也”的说法。

  (七)肾阴与肾阳 肾阴又叫“元阴”,“真阴”,是人体阴液的根本,对各脏腑组织起着濡润,滋养的作用。肾阳又叫“元阳”,“真阳”,是人体阳气的根本,对各脏腑组织起着温煦、生化的作用。肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾故前人又有“肾为水火之宅”的理论。肾阴和肾阳在体内是相互制约,相互依存的,以维持人体生理上的动态平衡。这一平衡状态遭到破坏,则形成肾的阴阳失调的病理变化。若见五心烦热,潮热盗汗,男子遗精,女子梦交等,则为阴虚火旺的见症,是由于肾阴虚少,不足以制阳的缘故,而出现精神疲惫,腰膝冷痛,形寒肢冷,小便不利或小便频数,男子阳萎早泄,妇子宫冷不孕等症,则是肾阳虚衰,温煦和生化的功能不足所致。肾阴虚和肾阳虚之间有内在的联系,在病变过程中常互相影响,即肾阴虚到一定程度可以累及肾阳,肾阳虚到一定程度也可伤及肾阴,成为阴损及阳或阳损及阴的肾阴阳两虚证。

  (八)肾与膀胱的关系

  肾与膀胱的经脉互为络属,相为表里。膀胱的气化功能,取决于肾气的盛衰,肾气有助于膀胱气化津液。膀胱开阖以约束尿液的作用。肾气充足,气化正常,固摄有权,膀胱开阖有度,以维持水的正常代谢。如果肾气不足,气化不利,固摄无权,膀胱开阖失常,就可以出现小便不利或失禁,遗尿,尿频等病症。

  综上所述,肾的生理功能包括现代医学的生殖、泌尿系统及部分内分泌,中枢神经系统的功能,这些系统的疾患和肾有关,膀胱的功能与现代医学的认识基础相似,主要起储尿和排尿的作用,其病变主要表现在泌尿功能方面的改变。

  (九)肾与其他脏的关系

  1.肾与肝  主要是藏精与藏血的关系。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互生,肝血需要肾精的滋养生化,肾精又需肝血化精不断地补充,两者相互依存,相互资生。若肾精亏损,可导致肝血不足;肝血不足,也可引起肾精亏损,为临床上常见的肝肾两虚的症候,由于肾肝两脏常是盛则同盛,衰则同衰,所以有:“肝肾同源”的说法。在病理上,肝与肾均属下焦,都分阴阳,即肝阴与肝阳,肾阴与肾阳,互相保持着相对的平衡。若因某些原因引起一方不足,可导致另一方的偏亢。如肾阴不足引起肝阴不足,导致肝阳上亢,表现头痛,目赤,急躁易怒,就是临床上常见的一种症状,相反一方偏盛,也可以导致副一方的不足,如肝阳偏盛,下劫肾阴,形成肾阴不足,而同时出现腰困酸痛,遗精,耳鸣,女子月经不调,五心烦热等症状。

  2.肾与肺 它们的关系主要表现在两个方面:

  在水液代谢方面,肺主一身之气,水液只有经过肺气的宣降才能达到全身各个组织器官并下输膀胱,故又称“肺为水之上源”。而肾中阳气主水液的正常代谢,任何一脏功能失调,均可使水液代谢发生障碍,滞留则水肿,失水则阴亏。

  在呼吸方面,主要是主气与纳气的关系。肺主呼气,肾主纳气,肺为气之主,肾为气之根,两脏共同维持人体呼吸出入的功能。

  在病理上:肾气不足,不能纳气时,就出现气喘,气短等症状;若肾阳衰微,不能化水导致水邪犯肺出现形寒肢冷,小便不利,兼有胸闷,咳喘等“水饮射肺”的症候;同时,肾阴不足,亦可导致肺阴亏损,而出现潮热干咳等症。

    附:女子胞

  女子胞又名胞宫,即子宫。位于下腹,有主月经和孕育胎儿的作用。它与肾脏及冲,任脉的关系最为密切,因生殖机能由肾的精气所主,而冲任二脉同起于胞中,故当肾中精气旺盛,冲任二脉气血充足时,月经才能正常,生殖和养育胞胎功能正常。如果肾气虚弱,冲,任二脉气血不足,就会出现月经失调,经闭或不孕等证。此外,胞宫与心、肝,脾三脏亦密切相关。因为正常的月经,孕育的胎儿,都有赖于血液,而心能主血,肝能藏血,脾主统血,又能生血。所以当心,肝,脾的功能失调时,亦往往影响到胞宫的正常功能,如心脾两虚,气血不足,可见月经稀少,甚则闭经等症;脾虚下陷,不能摄血,可见崩漏;肝气郁结,疏泄失职,也常引起月经失调。

  二、膀胱的生理病理

  膀胱位于下腹,是人体主持水液代谢的器官之一。主要有贮尿和排尿的作用。在人体水液代谢过程中,水液通过肺、脾、肾、三焦诸脏腑的作用,布散周身,被人体利用后下达膀胱生成尿液,通过膀胱有气化功能而排出体外,或通过固摄作用而贮藏在膀胱,故《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱得……津液藏焉,气化则能出矣”。若膀胱气化无能,即可见小便不利或癃闭,若膀胱失去固摄作用,又可见尿频,小便失禁等症。

  三、肾病的辩证论治

  (一)肾阴虚

  主证:腰膝酸痛,眩晕耳鸣,失眠多梦,男子阳强易举,遗精,妇女经少经闭,或见崩漏,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,溲黄便干,舌红少津,脉细数。

  辩证:肾阳虚证,是肾脏阴液不足表现的证候.多由久病伤肾,或禀赋不足,房事过度或过服燥湿劫阴之品所臻。肾阴不足,髓减骨弱,骨骼失养,故腰膝酸痛;脑海失充则头晕、耳鸣。心肾为水火相济之脏;肾水亏虚,水火失济则心火偏亢,致心神不宁,而见失眠多梦;相火妄动,则阳强易举,心火不宁,扰动精室,而致遗精;妇女以血为用,阴亏则经血来源不足,所以经量减少,甚至闭经;阴虚则阳亢,虚热迫血可致崩漏。肾阴亏虚,虚热内生,故见形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,溲黄便干,舌红少津,脉细数等症。

  治法:滋补肾阴

  方药:六味地黄汤加味

  生地,山药,山萸肉,泽泻,云苓,丹皮,知母,龟板等。

  (二)肾阳虚

  主证:面色白,形寒肢冷,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲乏力,自汗,阳萎,不孕,舌质淡,苔白,脉沉迟而尺弱。

  辩证:此证多由素体虚弱,或年老久病或房劳过度损伤肾阳所致。肾阳虚衰,气血运行无力,不能上荣于面,故面色晄白,阳气不足,心神无力振奋,故神疲乏力。肾阳虚衰,不能温养腰府及骨骼,则腰膝酸软疼痛;不能温煦肌肤则畏寒肢冷,自汗;肾阳不足,命门火衰,故阳萎,不孕。舌质淡,苔白,脉沉迟而尺弱均属肾阳虚之象。

  治法:温补肾阳

  方药:金匮肾气丸加味

  附子,肉桂,山萸肉,山药,熟地,云苓,丹皮,仙灵脾,仙茅等。

  (三)肾气不固

  主证:面白神疲,听力减退,腰膝酸软,小便频数而清,或尿后余沥不尽,或遗尿,或小便失禁,或夜尿频多。男子滑精早泄,女子带下清稀,或胎动易滑,舌淡苔白,脉沉弱。

  辩证;肾气不固,是肾气虚固摄无权所表现的证候。多因年高肾气亏虚,或年幼肾气未充,或房事过度,或久病伤肾所致。肾气亏虚则机能活动减退,气血不能上充于耳,听力逐渐减退;骨骼失肾气之温养,所以腰膝酸软。肾与膀胱相表里,肾气虚膀胱失约,以致小便次数频繁,量多而清长,甚则小便失禁,排尿无力,尿液不能全部排出,使尿后余沥不尽。若肾气未充,脑髓不足,元神不能自主,故致小儿遗尿。夜间阴气盛,阳气衰,故肾气不足者见夜尿频多。肾气不足,则精关失固,常见带下量多而清稀;任脉失养,胎元不固,容易造成流产,舌淡白,脉沉弱,是肾气虚弱之象。

  治法:固摄肾气

  方药:金锁固精丸或大补元煎加减

  熟地,首乌,芡实,人参,五味子,益智仁,杜仲,山萸肉等。

  (四)肾不纳气

  主证:久病咳喘,呼多吸少,气不得续,动则喘甚,自汗神疲,声音低怯,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉弱,或喘促加剧,冷汗淋漓,肢冷面青,脉浮大无根;或气短息促,面赤心烦,咽干口燥,舌红,脉细数。

  辩证:肾不纳气证,是肾气虚衰,气不归元所表现的证候,多由久病咳喘,肺虚及肾,故呼多吸少,气不得续,动则喘息甚。骨骼失养,则腰膝酸软乏力。肺气虚,卫外不固则自汗,机能活动减退,故神疲声音低怯,舌淡苔白,脉沉弱,为气虚之症。若阳气虚衰欲脱则喘息加剧,冷汗淋漓,肢冷面青;虚阳外浮,脉浮大无根,阴阳互为依存,肾气不足。久而伤阴,或素体阴虚,均可出现气阴两虚之候,肾虚不能纳气,则气短喘促;阴虚生内熟,虚火上炎,故面赤心烦,咽干口燥。舌红,脉细数,为阴虚内热之象。

  治法:纳气归肾

  方药:七味都气丸加减

  胡桃肉,补骨脂,熟地,心萸肉,山药,茯苓,丹皮,泽泻,五味子,党参,黄芪,蛤蚧等。

  (五)肾虚水泛

  主证:周身浮肿,下肢尤甚,按之没指,腹胀满,小便不利,腰膝酸软,形寒肢冷,或见心悸,呼吸息促,喘咳痰鸣,苔白舌质淡体胖,脉沉细。

  辩证:此证多由素体虚弱,久病失调,肾阳衰弱不能温化水液,致水湿泛滥所致,肾阳虚不能化气行水,水邪溢于肌肤,停于胃肠,故见周身浮肿,腹胀满,小便不利。若水凌心肺,致心阳受阻,肺失肃降。故见心悸,呼吸急促,喘咳痰鸣。腰膝酸软,形寒肢冷,舌淡体胖,苔白,脉沉细,均为肾阳虚之象。

  治法:温阳利水

  方药:真武汤加减

  茯苓、白术,附子(炮),白芍,防已,黄芪,猪苓,生姜等。

表5-5 肾病辩证论治简表

证型 共有症状 主证 治则 代表方
肾阴虚

肾阳虚

腰膝酸软头昏耳鸣
牙龄松动
毛发粘焦
尺脉无力
五心烦热、面颊潮红,盗汗、失眠多梦,阳强遗精,男子不育,女子不孕,脉细数。 滋补肾阴 六味地黄丸
形寒肢冷,神疲乏力,自汗,阳萎、不孕,舌淡苔白,脉沉迟 温补肾阳 金匮肾气丸
肾气不固 肾阳虚症状加阳萎,早泄、滑精、小便频数、失禁或遗尿、女子带下清稀或滑胎,舌质淡,脉沉弱 固摄肾气 金锁固精丸
或大补元煎
肾不纳气 久病咳、喘、呼多吸少,动则喘甚,神疲自汗,脉沉弱 纳气归肾 七味都气丸
肾虚水泛 周身浮种,下肢尤甚,接之没指,腹胀满,小便不利,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡胖脉沉细 温阳利水 真武汤

  四、膀胱病的辩证论治

  (一)膀胱湿热

  主证:尿频尿急,尿道灼痛,尿黄赤短少,小腹胀痛,或伴有发热腰痛,或尿白,或尿有砂石,舌红苔黄腻,脉数。

  辩证:膀胱湿热证,多由感受湿热,或饮食不节,湿热内生,下注膀胱所致。湿热侵袭膀胱,热迫尿道,故尿频尿急,尿道灼痛。湿热内蕴,膀胱气化失司,故尿黄赤短少,小腹胀痛。湿热蕴蒸肌表,可见发热;灼伤脉络,则有尿血;波及肾脏则见腰痛;煎熬尿中杂质则成尿石,舌红苔黄腻,脉数,为湿热内蕴之象。

  治法:清利湿热

  方药:八正散加减。

  篇畜,车前子,木通,瞿麦,滑石,栀子,大黄,甘草稍等。

  (二)膀胱虚寒

  主证:小便频而清长,遗尿,水肿,手足不温,舌质淡,脉沉细。

  辩证:此证多由素体阳虚,寒留膀胱,气化失职所致,膀胱虚寒。气化失常,故见小便频而清长,不能贮藏清液故遗尿;阳气不能达于肌表,则手足不温;膀胱虚寒,久致肾阳不足,化气行水失能,水邪溢于肌肤故成水肿。舌淡脉沉细为虚寒之象。

  治法:温补膀胱

  方药:缩泉丸加味

  乌药,益智仁,补骨脂,山药,桑螵蛸等。

  五、两脏证治

  (一)肝肾阴虚

  主证:头晕目眩,视物模糊,耳鸣,胁痛,腰膝酸软,咽干,颧红,盗汗,五心烦热,男子遗精,妇女月经不调,舌红无苔,脉细数。

  辩证:肝阴虚或肾阴虚经久不愈,多可导致肝肾阴虚。肝肾阴虚;虚火上扰,故见头晕目眩,耳鸣。肝阴不足,目和肝之经脉失养,故见月经不调,五心烦热,盗汗,咽干,颧红,遗精。舌红无苔,脉细数均为阴虚内热之象。

  治法:滋补肝肾

  方药:杞菊地黄汤加减

  枸杞子,菊花,山药,山萸肉,泽泻,云茯苓,丹皮,桑椹子等。

  (二)脾肾阳虚

  主证:形寒肢冷,腰酸腿软,面色白或酶暗,少气懒言,体倦乏力,食欲不振,大便溏泻或五更泄泻,或面浮肢肿,甚则腹水,舌质淡胖大,苔白滑,脉沉弱。

  辩证:多因肾阳虚衰,不能温煦脾阳,或脾阳久虚累及肾阳所致。肾阳虚衰则腰酸腿软,面色白或晦暗及五更泻,脾阳虚弱则少气懒言,体倦乏力,食欲不振,便溏,脾肾阳虚不能运化水湿,水湿停留,故面浮肢肿,脉沉弱为阳虚之象。

  治法:温补脾肾

  方药:真武汤加减

  炮附子,茯苓,猪苓,白术,白芍,生姜等。

  (三)心肾不交

  主证:虚烦失眠,心悸不宁,健忘,头晕,耳鸣,咽干,腰膝酸软,多梦遗精,潮热盗汗,小便短赤,舌红无苔,脉细数。

  辩证;由心阴虚或肾阴虚均可导致心肾不交。心阴(血)亏虚,神失所养,故虚烦失眠健忘,心悸。肾阴虚则腰膝酸软。肾的精气不能上充清窍,故头晕耳鸣。心肾阴虚,虚火内扰,精关不固,故多梦遗精。潮热盗汗,咽干小便短赤,舌红无苔,脉细数均为阴虚内热之象。

  治法:交通心肾,滋阴降火

  方药:黄连阿胶汤

  黄连,黄芩,阿胶,白芍,肉桂,鸡子黄等。

  (四)肺肾阴虚

  主证;咳嗽痰少,痰中带血,腰膝酸软,消瘦,骨蒸潮热,口干咽燥,盗汗,颧红,遗精,舌红少苔,脉细数。

  辩证;本症多因久咳耗肺阴,进而损及肾阴所致。肺肾阴虚,则咳嗽痰少。虚火灼伤肺络故痰中带血。肾阴不足,则腰膝酸软,遗精。骨蒸潮热,颧红,盗汗,舌红苔少,脉细数均属阴虚内热之象。

  治法:滋补肺肾

  方药:百合固金汤或麦味地黄汤加减。

  麦冬,五味子,生地,山药,山萸肉,百合、玄参,贝母,桔梗,白芍,生甘草等。

    附:水肿              

  一、概述

  体内水湿运行障碍引起潴留,泛滥肌肤,导致头面,眼睑,四肢,腹背,甚至全身浮肿者称为水肿。现代医学中的心、肝、肾、内分泌功能失调,营养障碍所致的水肿均属此范畴。

  本病在祖国医学中记载颇早,《内经》称为“水”,《素问·阴阳别论》篇说:“三阴结谓之水。”说明水肿的发生与肺脾肾有关,并分为风水、石水,涌水。《金匮要略》称为“水气”,按病因脉症分为风水,皮水、正水、石水:又按五脏的症候分为心水,肝水,肺水,脾水,肾水。元代朱丹溪概括为阴水,阳水两大类,后人根据米氏之说,在阴水,阳水的基础上又作了进一步的补充发挥。

  人体水液的代谢,主要依靠肺气的通调,脾气的转输,肾气的开阖,三焦的决渎,从而使膀胱气化畅行,小便通利,保持水液平稀。若外感风邪水湿,或内伤饮食劳倦,造成肺气不宣,不能通调水道,脾为湿困,运化不健;肾气亏虚,开阖不利,膀胱气化失常,均能引起水湿泛滥而成水肿。

  二、病因病机

  (一)外感风邪  风邪外袭,侵犯肺卫,肺气失于宣降,不能通调水道,下输膀胱,风水相博于肌表,发为水肿。

  (二)感受水湿  居处潮湿,或涉水冒雨,水湿内侵,脾为湿困,运化失常,水湿内停,泛溢肌肤而成水肿。

  (三)内伤饮食  饮食失于调摄,或长期营养不足,脾气受损,运化失职,气不化水,以致水液停聚,而成水肿。

  (四)脾肾亏虚:劳倦伤脾,纵欲伤肾,或大病、久病、妇女多产均能损伤脾肾。脾虚则转输无权,肾虚则开阖不利,以致水液泛滥而成水肿。

  总之:凡外感风邪水湿引起的水肿,多属阳水,属实证,病在肺脾;内伤饮食,劳倦,纵欲引起的水肿,多属阴水,属虚证,病在脾肾。在病程演变中,阳水不愈,或反复发作,耗伤正气,可转为阴水;阴水复感外邪,引起急性发作,也可转为阳水,或呈本虚标实,虚实夹杂之证。

  三、辩证论治

  水肿病的辩证,主要根据发病的缓急,水肿的部位,皮肤的颜色,按之凹陷的恢复难易等区别阳水和阴水。

  阳水:多为风邪、湿浊相博而致。发病急速,水肿多从头面部开始,而后遍及全身,以上半部肿较为显著,按之凹陷易于恢复。体质平实,面色黄或红;气息粗长或咳喘,身热,恶风,自汗,口苦烦渴,大便干结,小便黄赤,舌质红,苔黄,脉沉数有力或浮滑。

  阴水:多为脾肾虚弱所致。起病较缓,逐渐水肿,多为下肢先肿或脘腹胀满,以下半身肿显著,按之凹陷,恢复较慢。体质多虚弱面色苍白,声音低沉,神疲气怯,身寒肢冷,口淡不渴,大便多溏。舌质淡,苔白,脉沉细弦小,按之无力。

  (一)阳水证:

  1.风水相搏

  主证:浮肿先自眼睑开始,继而遍及全身病势发展迅速,尤以面部明显,小便不利,或有恶寒发热,无汗,头痛,四肢酸楚,咽喉肿痛,咳嗽气喘,苔薄白,脉浮。

  辩证:风邪袭肺,肺气闭塞,不能通调水道,下输膀胱,以致水湿潴留,故小便不利,发为水肿。因风有浮越之性,风水相博,故浮肿先自眼睑开始,尤以面部为明显,邪郁肌表故而恶寒发热,无汗,头痛,四肢酸楚。风热交侵,故咽喉肿痛,水湿停聚,肺失清肃,故咳嗽气喘。苔薄白,脉浮为邪在肺卫之象。

  治法;疏风宣肺,清热利水

  方药:越婢加术汤加减

  麻黄,石膏,羌活,防风,白术,杏仁,生姜。

  2.湿困脾阳

  主证:全身浮肿,腰以上为甚,按之没指,小便短少,身体困重,纳呆呕恶,胸脘胀闷,舌苔白腻,脉濡或沉缓。

  辩证;外感湿邪,湿浊困脾,脾失运化,以致水湿浸渍肌肤,故见肢体浮肿,皮肤按之没指为水肿严重,故小便短少,湿困脾阳,气机阻滞,故身重纳呆,呕恶,胸闷脘胀,苔白腻,脉濡或沉缓及湿盛之象。

  治法:健脾化湿,通阳利水

  方药:五苓散合五皮饮

  茯苓皮,猪苓,泽泻,白术,桂枝,大腹皮,桑白皮,生姜皮,陈皮等。

  3.湿热壅结

  主证:全身浮肿,胸腹胀满,口干,烦热,身重而困,小便短赤,苔黄腻,脉滑数。

  辩证;水湿内停,壅于肌肤,故全身浮肿,湿热熏蒸,气机升降失常,故胸腹胀满,口干烦热。湿性重着而困脾,故身重而困倦。湿热下注,膀胱输化失职,则小便短赤,苔黄腻,脉滑数为湿热内郁之征。

  治法;清热利湿,利水消肿

  方药:疏凿饮子加减

  防已,猪苓,茯苓,泽泻,木通,大腹皮,商陆,赤小豆,白茅根,滑石等。

  (二)阴水

  1.脾阳不振

  主证;面色萎黄,全身浮肿,腰以下尤甚,按之凹隐,不易恢复,脘闷腹胀,纳减便溏,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,舌体胖,苔白滑,脉沉缓。

  辩证;中阳不振,气不化水,致下焦水湿泛滥,小便不利,故腰以上肿为甚。脾阳不振,运化无力,故脘闷纳呆,腹胀便溏。气虚则色不外荣,故面色萎黄,阳水卫外,则神倦肢冷。舌体胖色淡苔白滑,脉沉缓均为脾阳不振,水湿停聚之征。

  治法;湿脾行水

  方药:实脾饮。

  茯苓,白术,附子,干姜,木香,厚朴,木瓜,大腹皮,草果,炙甘草,生姜,大枣。

  2.肾阳虚衰

  主证;全身浮肿,腰以下尤甚,日久不愈,腰痛困重,小便减少,形寒肢冷,面色灰滞或晄白,舌淡体胖,苔白,脉沉细。

  辩证;肾阳虚弱,致膀胱气化不利,故小便减少,腰为肾之府,肾虚而水湿停积,则腰痛困重。肾阳不足,命门火衰,不能温养肢体,故形寒肢冷面色晄白。舌淡体胖,脉沉细均为肾阳虚衰之象。

  治法:温补肾阳,化气行水。

  方药:真武汤或济生肾气丸加减

  附子,茯苓,白术,白芍,车前子,牛膝,生姜等。

(张仲海)