第二节　心与小肠

　　中医学认为“心”是脏腑中重要的器官，主宰各脏腑进行着协调的活动。故《内经》说：“心者五脏六腑之大主”，也就是说，各脏腑在心的领导下互相联系，分工合作，构成一个有机的整体。

　　一、心的生理病理

　　心的主要生理功能是：主神志，主血脉，主汗，开窍于舌等。现将其主要生理病理简述如下：

　　（一）心主血脉《内经》说，“心主血脉”，“脉者，血之府也”，“诸血者皆属于心”。心主血，血行脉中，心与脉密切相连，脉是血液运行的通道，心有推动血液在脉管中运行以营养全身的功能。这种功能是由心气的作用来实现的。心气的盛衰，可以从血脉的改变反映出来，故《内经》说：“心之合脉也，其荣色也”。若心气旺盛，血脉充盈，则脉搏和缓有力。若心气不足，心血亏少，则脉细弱或节律不整。若心血瘀阻则脉涩不畅或结代等。

　　（二）心主神志 　神志，指人的精神意识和思维活动。现代生理学认为，人的精神思维活动是大脑的功能，即大脑对客观外界事物的反映，中医学认为人的精神思维活动与脏腑有关，而主要是心的生理功能，故有心“藏神”，“主神明”的说法。《灵枢·本神篇》说；“所以任物者谓之心”。任，就是担任，接受的意思，指出了接受外来事物而产生思维活动的过程是由心来完成的。

　　心的功能正常时，则神志清晰，思考敏捷，精神充沛。若心的功能异常时，常可出现心神改变，如心悸不安，失眠多梦，健忘痴呆和狂妄躁动，哭笑无常，甚至昏迷不省人事等症状。

　　（三）心主汗　汗是人体津液之一,汗与血同源，因心主血脉，心生血，故汗与心有密切关系。故有“汗乃心之液”的说法。

　　当心阳虚脱时，汗液随心阳而脱，故大汗淋漓；心气虚时，表卫不固，自汗出；心阴虚时，阳无所附，心液失其敛藏而发盗汗。

　　（四）心开窍于舌　其华在面 　心开窍于舌与“舌乃心之苗”的意思相同。这种说法的依据是：心经别络上行于舌，因心的气血上通于舌，所以心的气血强与否，往往可以从舌的变化上反映出来。例如，心血不足时舌质淡白；心火上焱时则舌尖红或舌体糜烂；心血瘀阻时则舌质紫暗或瘀斑、瘀点。热入心包或痰迷心窍时，则舌强语謇等。

　　华，是光彩之义，其华在面，即是心的生理功能是否正常，可以显露于面部的色泽变化，由于头面部的血脉极为丰富，所以心气旺盛，血脉充盈，面部红润有泽；心气不足，则可见面色白、晦滞；血虚则面色无华。

　　（五）心与小肠的关系 　心与小肠通过经脉的络属构成表里关系。心脉属心，下络小肠，小肠之脉属小肠，上络于心，心属里，小肠属表。二者经脉相联，故气血相通。生理情况下两者相互协调，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心。在病理情况下则相互影响，如心火过旺时，除表现口烂，舌疮外，还有小便短赤，灼热疼痛等小肠热证和证候，叫做“心移热于小肠”。若小肠实热，亦可顺经上于心，则可出现心烦，舌尖糜烂等症状，治疗上即要清泻心火，又要清利小肠之热，相互兼顾，才能取得良好的疗效。

　　（六）心与其他脏的关系

　　1．心与脾的关系：“心生血”，脾胃为气血生化之源，脾气旺盛，则气血生化有源，心主之血自能充盈，运行全身以营养各脏腑器官。血液运行于经脉之中，固然赖于心气之推动，然亦必需有脾之统摄作用，以维持其正常的运行。所以心与脾的关系主要反映在血液的生成和运行这两个方面。病理情况下，心脾两脏亦常互相影响，如脾气虚弱，运化失职，血的来源不足，致心血亏虚。若思虑过度，耗伤心血，也可影响脾之健运。以上两种情况最终均可导致心脾两虚之证候。

　　2．心与肾的关系　心属阳，位居于上，其性属火。肾属阴，位居于下，其性属水，生理情况下，心阳须下降于肾，以资肾阳，共同温煦肾阴；肾阴上济于心，以资心阴，共同滋养心阳，阴阳互相制约，使心阳不亢，心与肾保持这种“水火相济”，“心肾相交”的关系。如果这种正常关系受到破坏，就会出现心悸、失眠、健忘、多梦、遗精等“心肾不交”的证候。

图5－2　心与其他脏的关系示意图

　　附，心包　心包，又称心包络，是心脏的外围，在经络上属于十二经脉之一，有代心受邪的作用，故邪气犯心，常先侵犯心包。实际上，心包受邪所出现的病证与心是一致的，如温邪内陷，出现神昏谵语等症时，称为“热入心包”。实质上仍属心主神志功能失常所反映的症候。

　　二、小肠的生理病理

　　《内经》说“小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠的主要生理功能是接受由胃而来的水谷，而后主化物和分别清浊。清者，指饮食中的精华部分；浊者，指饮食物中消化后的糟粕。

　　小肠接受由胃传来的食物，再进一步消化并吸收其中的精华，通过脾转输于肺而达到全身各部，以供给脏腑机能活动的需要。同时将其糟粕中的水液渗入膀胱，由尿排出，渣滓部分下注大肠，成为粪便而排出体外。

　　所以小肠病时，主要表现为消化、吸收不良和大小便异常。

　　三、心病的辩证论治

　　（一）心气虚

　　主证：心悸、气短、自汗，胸闷不适，神疲体倦，面色淡白，脉细无力或结代。

　　辩证；心气不足，鼓动无力，故见心悸气短，脉细无力或结代，神疲体倦，心气不足，卫阳不固则自汗出。心气不足，气血不得上荣，故面色淡白。心气虚，中气不足，胸中气机不畅，故胸闷不适。

　　治法：补心气，安心神。

　　方药：养心汤加减。

　　黄芪、党参、白术、茯苓、酸枣仁、柏子仁、甘草等。

　　（二）心阳虚

　　主证：除有心气虚的症状外，还出现畏寒肢冷，面色滞暗，心胸憋闷或作痛，舌质紫暗而胖嫩，脉弱。或兼见大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微欲绝，神志模糊，甚至昏迷，为心阳虚脱的危候。

　　辩证：多见久病体弱，暴病伤阳耗气，年老脏气衰弱，禀赋不足等情况。

　　心阳虚，心阳不振，阳气不得外达，故畏寒肢冷，面色滞暗。心阳不振，胸中阳气痹阻，故心胸憋闷或作痛，舌质紫暗，口唇青紫。若心阳暴脱，宗气大泄，则四肢厥冷，大汗淋漓，息短气微，神志模糊，甚至昏迷，脉微欲绝。

　　治法：温通心阳，回阳救逆。

　　方药：桂枝甘草汤加减或四逆汤加减。

　　附子、肉桂、干姜，五味子，桂枝等。

　　（三）心血虚

　　主证：心悸、失眠，多梦，头晕、健忘、心绪不宁，怔忡，面色淡白无华，指甲苍白，四肢无力，唇舌色淡，脉细无力等。

　　辩证：多见于久病体虚，脾运不健或亡血失血之人。心血不足，心失所养故心悸不宁，甚至怔忡。正如失丹溪说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。血不养心，神不守舍，故失眠多梦。血虚不能上荣清窍，故头晕，健忘，面色淡白无华，唇舌色淡。血虚不能充实血脉，荣养四肢肌肉，故四肢无力，指甲苍白，脉细无力。

　　治法：补养心血，益气安神。

　　方药：四物汤加减

　　当归、白芍、熟地、元肉、枣仁、五味子、百合、小麦、黄芪、党参、茯神、远志等。

　　（四）心阴虚，虚火上炎

　　主证：失眠、多梦、心悸、健忘，虚烦、盗汗，手足心热，口干咽燥，舌尖红，少苔，脉细数等。或有两颊发红，心烦怔忡，头晕目眩等虚火上炎之症，

　　辩证：多见平素肝肾不足，真阴亏耗，或热病后期阴伤未复者，阴血不足，血不能养心宁神则出现心悸、失眠、多梦、健忘等，阴虚内热则见盗汗，虚烦、手足心热、口干咽燥、舌尖红、少苔、脉细数等。两颊发红、头晕目眩等为虚火上炎之症。

　　（五）心火上炎

　　主证：烦热不安，夜寐不眠，口渴思饮，舌烂生疮，尿黄而少，小便刺痛，或面红目赤。苔黄，脉数。

　　辩证：心火炽热，心神被扰，致烦热不安，夜寐不眠。心火循经上炎则口渴思饮，舌烂生疮面红目赤，苔黄，脉数。心移热于小肠则尿黄而少，小便灼热刺痛等。

　　治法：清热泻火

　　方药：导赤散化裁

　　生地、木通、黄伯、栀子、竹叶、生甘草梢等。

　　治法：滋补心阴，清心安神。

　　方药：补心丹化裁

　　当归、阿胶、玉竹、元参、麦冬、枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母、石决明、黄连、竹叶、连翘、石莲子、灯芯草等。

　　（六）心血瘀阻

　　主证；轻者仅觉心胸疼痛，憋闷或隐痛不适，痛区固定，时发时休。剧者可突然发作，痛如刀割，悸惕不安，面色青白，唇暗肢冷，自汗，疼痛沿左上肢内侧后缘之手少阴经脉循行路线放散，舌色紫暗或有瘀斑，脉沉微欲绝，或细涩结代等。

　　辩证：本病多因素体气虚，复加劳倦忧思，致脏气失调，心气不充。气血运行不畅，血滞成瘀，闭阻心脉而成。或因素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀，或由寒邪人侵，气血凝滞等引起以上诸症。

　　治法：治标：活血通络，理气化瘀；治本：治标的基础上或兼益气，或化湿，或温阳。

　　方药：治标：丹参、当归、赤芍、川芎、降香、枳壳、郁金、桂枝，薤白等。治本：在治标药的基础上或加益气、化湿温阳之品。

　　（七）心脾两虚

　　主证：心悸怔忡，失眠多梦，健忘，纳呆腹胀，大便溏泻，倦怠乏力，舌淡嫩，脉细无力。

　　辩证：多因思虑多度而致，心脾两脏病变是相互影响的。因心而影响脾的，见症以心悸，怔忡，失眠多梦，健忘等心经症状为主。因脾而影响心的则以食少腹胀，便溏乏力等脾虚症状为主

　　治法：补益心脾

　　方药：归脾汤化裁

　　黄芪，党参、白术，当归，茯神，远志，酸枣仁，元肉，甘草等。

表5－1　心病的辩证论治简表

　　四、小肠病的辩证论治

　　（一）小肠实热

　　主证：心烦，小腹拘痛，小便赤涩，或茎中痛，尿急，尿频，甚至血尿，舌红苔黄，脉滑数。

　　辩证：因心与小肠相表里，心火亢盛多热小肠，故见心烦，小腹拘痛，小便赤涩，茎中痛，尿急、尿频，舌红苔黄，脉滑数，若热伤血络则出现血尿。

　　治法：清利实热，导热下行。

　　方药：导赤散化裁

　　黄连，栀子，生地，木通，青皮，乌药，川楝子，海金砂等。

　　（二）小肠虚寒

　　主证：小腹坠痛，迂寒则甚，食谷不化，大便稀溏，小便清长，苔白，脉沉迟。

　　辩证：多因脾肾阳虚，命门火衰，致使小肠失其温煦，以致寒气凝结于小肠，气机不利，气血不畅，故小腹坠痛，遇冷加重，小便清长，苔白，脉沉迟。小肠不能分清浊，故食谷不化，大便稀溏。

　　治法：温阳散寒，行气止痛。

　　方药：吴茱萸汤化裁

　　止豆叩，巴戟天，吴茱萸，枳壳，木香，青皮，元胡，肉桂，川楝子，干姜等。

　　附：心痹

　　一、概说：

　　心痹是指以心胸憋闷，疼痛为主要症状的一种病证。严重者可心痛彻背，如锥刺心。

　　心痹的病名，最早见于《内经》并指出其发病机理是“脉不通”。在《灵柩·厥病篇》里就有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的记载，这里的“真心痛”，指的就是心痹的危重证候，倘若治疗不当，或久病失治，则予后不良，到东汉张仲景所著《金匮要略》一书中，又有进一步论述，对本证的证治有了比较详细的记载，指出主证是“心痛彻背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏汤”“瓜萎薤白桂枝汤”等治疗方剂。

　　祖国医学对本病的记载较欧州早2000余年。直至清朝中期，在世界医学史上仍处于先行地位。

　　二、病因病机

　　（一）外邪内侵

　　祖国医学认为六淫之邪皆可内侵，致发本病，但其中与本病关系较大的是寒、湿、火三气。它们都可能造成气血运行的障碍。关于寒，《素问·举痛论篇》说“寒气入经而稽迟，脉泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，后世医生也有“大寒触犯心君”之说。对于湿，一般多与寒邪相结,诱发心痹。至于火，主要指“壮火食气”即热盛导致的气虚心阳衰败。

　　（二）情志失调

　　忧思恼怒，或精神紧张，致肝郁气滞，进而气滞血瘀，血瘀则脉不通而发本病。《古今医鉴》说：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”都是诱发本病的因素。

　　（三）饮食不节

　　素嗜肥甘厚味之品，或饮酒成癖，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，上犯胸中，阻遏胸阳，气机失畅，发为心痹。《儒门事亲》提到“夫高梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”。

　　（四）脏腑失调

　　祖国医学认为在正常情况下，脏腑之间具有相互依存，相互制约的平衡协调关系，这种关系一旦遭到破坏，就会发生疾病，与本病相关性最大的是肝、脾、肾三脏的虚损，而肾尤为关键环节。生理情况下，肾水上升以滋心阴，心火下降以壮肾阳，水火相济，阴阳平衡，身体机能正常。若心肾阳虚，不能温煦中土，脾失健运，水浊停滞，浊气归心可发本病；若水浊停滞不行，久而化热，消灼以成痰浊，阻于脉道经络，致气血运行不畅，心脉痹阻，不通则痛，而发心痹。若心肾阴虚，使肝木失养，则相火偏亢，灼烁津液而成痰浊，阻塞心脉，亦发心痹。

　　综上所述，心痹是一个本虚标实性疾病，可用不足与不通概括之。不足即是本虚，是以肾阴阳失衡为主导的平衡协调关系的；不通即是在肾虚的基础上，由各种病理因素引起的气滞血瘀，进而造成气血运行的障碍，构成临床上的一些实症表现。所以以治疗上，以不足和不通，即一虚一实的辩证关系进行妥善的辩证论治。

图5－3　心痹病机示意简图　

　　三、辩证论治

　　（一）阴虚阳亢

　　主证：头晕头痛，目胀干涩，心悸烦闷，失眠多梦，急躁易怒，每因烦劳或恼怒而诱发或加重，甚者出现心痛。舌红少津、苔薄，脉弦细。

　　辩证：多素体阴虚或久病耗阴，致阴虚于下而阳亢于上，亦可致心火独亢“上冒巅顶”故头晕，头痛，目胀。阴虚肝木失养，相火妄动，故急躁易怒，阴虚神不守舍，故心悸烦闷，失眠多梦。烦劳易耗阴，恼怒引起相火，火灼阴枯，加重阴虚，故使病情加重，阴血虚，心脉失养，致发心痛，舌红少津，脉弦细均为阴虚阳亢之象。

　　治法：滋养心肾，平肝潜阳

　　方药：一贯煎、天麻勾藤饮化裁

　　首乌，生地、夏枯草，菊花，元参，桑寄生，牛夕，丹参，勾藤，珍珠母等。

　　（二）气阴两虚

　　主证：时发心痛，郁闷气短，心悸易惊，自汗畏寒，时而五心烦热，少寐多梦，易梦中惊醒，口干少饮，舌红苔薄少津，脉弦细或沉细无力。

　　辩证：多因素体虚弱，或久病所累，导致气阴两虚，气虚则气短自汗，时有畏寒；阴虚则五心烦热而盗汗，口干。心失所养，神不守舍，少寐多梦，易梦中惊醒。气阴两虚最易导致气滞血瘀，血流不畅则经脉痹阻而发心痛。舌脉表现乃气阴两虚之象。

　　治法：益气养阴，通脉宣痹。

　　方药；生脉散加味

　　党参，麦冬，五味子，黄精，枸杞子，川芎，丹参，当归，赤芍，木香，三七粉等。

　　（三）气滞血瘀

　　主证：多见于善感易怒，性情多变之人，常因情志异常而诱发。情志抑郁则气滞不舒，气滞日久则血流不畅，心脉痹阻，而发心痛。气滞致心气不畅故见心悸气短，心烦不安，胸部郁闷心气不足之症，气滞血瘀，故时发刺痛，舌质暗紫有瘀斑，瘀点，脉沉弦等。

　　治法：行气活血，通脉化瘀

　　方药：血府逐瘀汤化裁

　　当归，赤芍，红药，桃仁，川芎，降香，瓜蒌，元胡，三七等。

　　（四）胸阳不振，痰湿内阻

　　主证：胸脘满闷，善太息，心性少寐，时发胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡无味，每因劳动及饱餐后症状加重，舌胖苔白腻，脉象濡滑。

　　辩证：多见于脾胃素虚之人。因脾主运化，为生痰之源，脾阳不足水谷不能化生精微而产生痰浊，故四肢困重，食欲不振，口淡无味，舌胖苔白腻，脉濡滑。痰浊为阴邪，阻遏胸阳，故胸脘满闷，善太息。心居胸中，心阳痹阻则心脉不畅，故时发胸痛。心胸不畅，血不养心，神无所附，则心悸少寐。劳动及饱餐后加重心脾之负担，故症状每每加重。

　　治法：通阳宣痹，豁痰宽胸

　　方药；瓜蒌薤白半夏汤化裁

　　瓜蒌，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹参，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。

　　（五）阴竭阳脱

　　主证；神色大衰，烦躁不安，精神恍惚，甚至朦胧，四肢不温，津津汗出，身潮如油，气息短促，心痛不止，舌质红绛，少津唇燥，舌苔厚或剥，脉象细数或沉迟欲绝，或涩而结代。

　　辩证：多因久病不愈而又突然暴发。多系在阴阳之气逐渐耗竭的基础上，加之暴发因素的袭击，动摇根本，致使真阳虚损于上，失去阴阳互根、平衡的关系。虚阳上扰神明，见烦燥不安，或神脱，阴不剑阳，气脱于上则气息短促。阳脱，卫阳不固则汗出如油。阳不温煦四末，则四肢不温。阴阳分离则脉沉涩，甚至散乱。舌剥少津为土气绝，后天之本将竭。

　　治法：回阳固脱，兼敛真阴

　　方药：四逆汤合生脉散化裁

　　附子，干姜，力参，五味子、炙甘草，丹参，黄精等。

　　参考资料：冠心病辩证论治：《中医内科临床》经验汇编。

　　1．本病病机是心的阴阳平衡失调为本，气滞血瘀为标，而心的阴阳平衡则有肾的元阴、元阳调节，故临床多数伴有心，肝、脾、肾的虚损，且每型中均有不同程度的气滞血瘀，所以治疗上也要酌情考虑，全面均衡。（席时华）

　　2．“补气”在本病治疗中有相当重要的作用。因血在脉中周流不息，有赖心气或心阳之推动。气行血行，气滞血瘀，心血瘀滞又可导致心阴不足，心脉失养，则心气更加衰退，造成恶性循环，在清代王清任所著《医林改错》一书中就有“元气即虚，必不能达血管，血管无气必停留而瘀”的论述。所以在药方中加入黄芪，人参或党参等补气药物，可打断此恶性循环。（席时华）

　　3．此病多虚，多瘀，所以在辩证中不论何种类型均可佐以活血化瘀药物，其中常用和有效药物有瓜蒌，葛根，丹参，川芎，参三七，赤芍，红花，毛冬青，黄精，玉竹，桑寄生，菟丝子等。尤其是参三七，川芎，毛冬青既能增大冠状动脉的血流量，又有降低心肌耗氧量。

　　另外，芳香类动植物药物，如丁香，麝香，安息香，零陵香，荜拨等，均含有挥发性物质，能反射性的调节冠脉血流时，改善心肌的血液供应，具有作用快，效果好的特点，近年来多放在成药内治疗心绞痛，可在一定范围内取代硝酸甘油制剂。

　　还有人认为，高血脂与动脉粥样硬化有关，因此，降低血脂就成了预防和治疗冠心病的重要课题。现代药理研究证明：制首乌，杜仲，黄精，玉竹，桑寄生，枸杞子，菖蒲，槐米，芡实等，均有降低血脂，抗动脉粥样硬化的作用，这些药物大多为补肾药，具有抗衰老和延年益寿的作用，可能是通过降低血脂调整了内环境，平衡了失调的脂肪代谢，而收到较好的临床治疗效果。

　　不论是实验室，还是临床观察，都证明生脉散（人参，麦冬，五味子），四逆汤（制附子，干姜，甘草）以及麝香，鹿茸，葶苈子，何首乌，生熟地，元参，桂枝，参三七，太子参，夏枯草等，均有明显的强心生脉作用，特别是生脉散和四逆汤，效果更为显著，在一定条件下，可用于辩证施治之中。

（张忠惠）