第二节 耳
中耳及乳突小房内含气体，有自然对比，适于X线检查。主要用在慢性中耳炎时了解中耳乳突有无炎症，确定乳突类型和变异，作为制定治疗方案的参考。
CT对发现小的胆脂瘤，观察听骨及内耳迷路价值较大。
一、X线诊断
平片是常规方法。常用250侧斜位或称Schüller位，X线所见图5－2－3。
图5－2－3 正常中乳突（250侧斜位）
体层摄影，可较好地显示鼓室、上鼓室及鼓窦的改变。
乳突的X线表现与乳突的类型有关。乳突分气分型、板障型、混合型和硬化型四型。气化型为发育良好型，后三型属发育不良型。气化型乳突内有很多含气小房，呈蜂窝状，与鼓窦相通，再经鼓窦入口与鼓室相通，鼓室经咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓窦、鼓室及咽鼓管内均有连续的粘膜被覆，腔内含有空气。乳突小房表现透明、清晰，间隔完整、锐利。小房的大小不等，靠近乳突边缘者较大，特别是乳突尖部。不可将大而孤立的小房误认为病变。鼓窦周围的小房较小。大的小房间隔较薄，比较透明；小的小房间隔较厚，较不透明。乙状窦压迹可因小房重迭而显影欠清晰。
板障型乳突，乳突较小，皮质较厚，其结构如颅骨之板障，乳突内不含或少含小房。鼓窦周围有小数较小的小房，但透明、清晰。乙状窦压迹显示清楚，但置可偏前，鼓室盖位置也可偏低。混合型乳突界于板障型与气化型之间。硬化型乳突，乳突致密、硬化、皮质厚，小房缺如。
250侧斜位上，乳突前方有一圆形透明影为外耳道，同鼓室及内耳道重迭。其上方可见微向上突的横行致密线影，为岩骨的鼓室盖，后方可见由上向下，呈微向前突的致密线影，系乙状窦压迹的前缘。上述两条致密线于后方相交构成锐角，称窦硬膜角。在外耳道后上方可见一边缘模糊的略透明区为鼓窦。在外耳道后方可隐约看到致密的骨迷路影。外耳道前方可见颞颌关节。于乳突后方有时可见一血管沟，与乙状窦压迹相连，长短不等，直行或迂曲，宽2～3mm ，有时较宽，为头皮静脉与乙状窦相连的导静脉，其相连位置不定，常在乙状窦压迹中部。
乳突炎是乳突小房内粘膜的化脓性感染，多继发于化脓性中耳炎。X线检查不仅可帮助诊断，还可了解乳突的解剖及变异。乳突类型同乳突感染密切相关，气化型乳突，中耳感染易扩散到乳突小房粘膜，引起急性乳突炎，而板障型乳突，为板障骨，所以感染不易扩散到乳突。
（一）急性乳突炎 急性乳突炎（acute mastoiditis）多继发于急性化脓性中耳炎，小儿较常见。气体型乳突，炎症扩散快，症状急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢脓外，常有乳突压痛及耳后肿胀。板障型乳突，炎症局限于鼓室、鼓窦及其周围小房，乳突不易受累，临床表现不明显。
急性乳突炎，由于小房内粘膜肿胀，气体减少，X线上，乳突小房模糊不清。病情发展，粘膜坏死，小房内出现渗出液，小房间隔骨吸收而显示不清，致乳突小房均匀致密。当间隔破坏，小房融合，形成脓肿则出现轮廓不整较不透明的空腔，但周围无致密线。脓肿可引起邻近的骨破坏。急性中耳炎，累及板障型乳突，则乳突密度增高。如出现骨破坏及死骨，则成为乳突骨髓炎。
（二）慢性乳突炎 急性乳突炎未治愈则变为慢性乳突炎（chronic mastoiditis），多于幼年即得病。表现为乳突小房密度增高，有时在小房内可以看到与小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化脓性中耳炎，易受破坏力强的变形杆菌及绿脓杆菌感染，而常有肉芽组织和胆脂瘤形成，并易引起颅内并发症。
（三）胆脂瘤 胆脂瘤（cholesteatoma）是慢性化脓性中耳炎常见的并发症，由脱落上皮聚集而形成的团块。好发于上鼓室、鼓窦入口和鼓窦，并可延及乳突。临床上除有长期耳溢脓和听力下降等慢性中耳炎表现外，还有脓臭和脓内含豆渣样物。鼓膜穿孔多在边缘或松弛部，且可看到胆脂瘤。X线检查可观察胆脂瘤的位置、大小和有无骨壁破坏，并能了解解剖变异，这些对诊断与治疗者很有价值。
胆脂瘤是慢性生长、具有包膜的炎性肿块，使骨壁发生骨吸收，从而形成边缘清楚、光滑的空腔，多呈圆形，偶为不整形。空腔比较透明，周围有骨硬化，呈连续或不连续的致密环影，空腔于250侧斜位上，居外耳道后上方，相当于上鼓室及鼓窦区，大胆脂瘤，则空腔大，并涉及乳突。小胆脂瘤，只占据上鼓室与鼓窦入口时，则仅显示该区之扩大。胆脂可引起空腔骨壁的破坏，表现为骨壁断裂、缺损。鼓室盖、乙状窦前壁或外耳道后壁可被破穿，使感染扩散到中颅凹或乙状窦周围，引起颅内并发症。鼓室盖低位和乙状窦前位，在乳突手术时，可伤及中颅窝硬膜及乙状窦而引起出血并扩散感染。鼓室盖低位在250侧斜位上表现为鼓室盖低而平和窦硬膜角凹下。乙状窦压迹前缘和外耳道后壁间距离如小于1.0cm，则可判定为乙状窦前位。导血管开口位置偏高可为手术所伤及，也应注意观察。
二、CT与MRI诊断
耳部CT宜采取高分辨力CT扫描方法，扫描体位和脑部CT扫描相同。横断面扫描自外耳道下缘向头顶侧连续扫至岩骨上缘，层厚为2mm。冠状面扫描使头部过伸，扫描基线与眦耳线垂直，自外耳道后方1cm处连续向前扫描。
（一）先天性畸形 高分辨力CT扫描上可清楚显示听骨、内耳骨迷路、软组织结构如鼓膜、肌腱和韧带等，有利于先天性耳畸形的诊断，例如先天性骨性外耳道闭锁、听骨分节不良、耳蜗及半规管发育障碍等。正确地评估先天性畸形的部位及程度，便于手术方案的制定。
（二）中耳乳突炎 较大胆脂瘤X线检查可诊断，不需作CT扫描；较小的脂瘤CT上可见骨性空腔及软组织肿块，其边界清楚或模糊。听骨和半规管有无骨质破坏，在高分辨力CT上可清楚显示，此点对根治手术十分重要。
（三）肿瘤 中耳癌表现为以中耳为中心的骨质破坏区，听骨多破坏消失，并可见软组织肿块。颈静脉球瘤则显示颈静脉孔区骨质破坏，边缘清楚，光滑，鼓室内充满软组织肿块。
MRI由于其对骨骼病变显示不敏感，故在耳部疾病的应用有限，目前不能证明比高分辨力CT更为优越。