第三章 肝、胆、胰
肝、胆、胰位置邻近，关系密切，不少疾病彼此影响，检查方法也有许多共同之处。影像学检查是诊断肝、胆、胰疾病的重要手段，需要合理选择，互相补充，以获得正确的诊断。
USG检查安全、简便、可靠，价格适中，临床上常作为首选的检查方法，对胆系疾病如胆结石、胆囊炎的诊断价值尤为突出。CT检查以其优良的分辨力，恒定的断层和清晰的系列图像，常作为疾病的基本检查和进一步检查的方法，尤其对肝和胰疾病有进一步确诊的作用。胃十二指肠钡餐造影只能间接判断胰大小和形状的改变，其诊断价值有限。胆囊、胆管造影对判断胆囊、胆管病变有一定价值，多用于USG诊断不明的病例。胰管造影需经内镜施行，主要是示胰管和（或）胆管的狭窄、阻塞和扩张，其适应证有一定限度。目认为MRI对肝病变的鉴别有较大价值，用于USG和CT诊断有困难的病例，但它不能代替CT。
第一节 肝
肝影像学检查的目的，主要在于：①确定肝内占位性病变台肝肿瘤、肝脓肿和囊肿的有无，大小、位置与性质；②鉴别右上腹肿块的来源；③了解肝的结构和其他病变，如门静脉高压的原因及其侧支循环形成的情况。
普通X线检查价值有限。CT和USG可以在无损伤的情况下查知肝内的结构并显示病变，已成为首选检查方法。肝动脉造影对诊断肝占位性病变和血管病变有较大价值，常在USG和CT不能确诊的情况下，或在介入治疗前施行。
一、X线诊断
（一）X线检查方法与正常表现 肝区平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓和密度，并显示钙斑。诊断价值有限。
选择动脉造影：对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝动脉供血，肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构，从而作出定位和定性诊断。
通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法。将导管插入腹腔动脉。快速射造影剂并作系列摄影，称为选择性腹腔动脉造影。常用76%泛影葡胺60ml。右观察肝的动脉期、毛细血管期和实质期。由于脾动脉同时显影，故可观察脾的情况，而且还可使脾、门静脉显影，称为间接性脾门静脉造影（indirect splenoportography）。如将导管送入肝动脉，虽用较少的造影剂，肝血管显影也好，且避免其他管干扰，称为超选择性肝动脉造影。
肝动脉造影能显示肝内动脉分支。正常动脉边缘整齐，走行自然，并有一定规律，管径由粗变细。毛细血管期显示多数细小毛细小血管，实质期使肝密度普遍均匀增高。
（二）肝疾病X线表现与诊断 仅叙述肝肿瘤、肝脓肿。
1.肝肿瘤 肝良性肿瘤种类很多如，如血管瘤、错构瘤等。肿瘤多较小且有包膜，不引起临床症状，常因其他原因作肝检查时偶然发现。肿瘤较大或出血可造成肝区胀痛。平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高。
（1）原发性肝癌（primary livercarcinoma）：常见，多在慢性肝炎和肝硬化的基础上发生，分为巨块型、结节型及弥漫型。多见于40岁以上的人。早期无症状或只有肝区疼痛、腹胀、不适等。待出现肿块时病情常已进入中、晚期。及时发现肝癌是提高疗效的主要途径。如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性，应进行影像学检查确诊。
选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法，它能查出直径小至2cm的肝癌，并确定其范围与数目，供血是否丰富，还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移。肝癌的动脉造影可有以下表现：①显示肿瘤血管，表现为肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈，其供血动脉增粗；②动脉拉直和移位，动脉边缘不规则且僵硬，系因肿瘤包绕所致；③毛细血管期可见肿瘤染色，呈高密度的结节影；④肝实质期显示为充盈缺损区；⑤有时可形成动静脉瘘，使相邻的门静脉分支早期显影（图4-3-1）。
图4-3-1 原发性肝癌动脉造影
肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管，大小不均，形态不规则，
其中心呈湖样充盈。供血动脉增粗、迂曲
如门静脉分支显影好，能显示分支受压、移位或拉直现象。有时可见分支粗细不均，边缘不规则甚至中断。如肝外门静脉边缘不规则，甚至现现充盈缺损和中断现象，提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成。
（2）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）：常见，多无症状，常在体检时发现。动脉造影表现为早期显示“血湖”，相当于病理解剖上的血窦。这种血湖的典型表现呈爆玉米花状或结节状，边界清楚而毛糙，常呈丛状或半弧状分布，其显影时间可持续数十秒之久。
原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别，其主要区别是：①血管瘤显影早而排空迟，显影持续时间明显长于肝癌；②血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖，肝癌的肿瘤血管呈形态不规则，粗细不均，僵直包绕，并常有小的动静脉瘘；③肝癌的动脉常有受侵、僵直表现，供血动脉扩大，而血管瘤没有。
（3）肝转移性肿瘤：肝转移性肿瘤较常见。在多血管转移瘤，如绒毛膜上皮癌、肾癌，表现为多数染色结节，常呈环形。而在少血管性转移瘤，如肺癌、胰腺癌，动脉期表现不明显，肝实质显示为多个充盈缺损区。
2.肝脓肿可以是阿米巴性或细菌性，以前者较多见。脓肿可单发或多发，多见于肝右叶。病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺脓肿。临床上，主要表现为寒战，高热或弛张热，右季肋部钝痛，肝增大并有明显压痛。
肝脓肿的X线检查主要为透视和平片。可见膈升高、运动减弱，有时可造成局限性隆突，与脓肿的部位相应。肝向下增大，可致十二指肠和结肠肝曲向下移位。由于脓肿的影响，可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液。右肺下部可出现一些反应性炎症或盘状肺不张。如伴有产气杆菌感染，脓腔内可出现气体并形成液面。采取正、侧位或侧卧位水平投照，可确定脓肿的位置和大小。脓腔穿刺后注入气体可以看到同样的表现。肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片实变影，其边界多较清楚。动脉造影可见血管压迫和移位，在实质期可显示低密度区，边较清楚，其四周有环状染色。为肉芽组织所致。
二、USG诊断
USG根据肝特有的图像可测知其大小与结构，并判断有无病变及病变性质。
（一）USG检查方法 多采用仰卧位，用右前斜位以检查右叶后段。一般用连续纵断面和横断面探查或用右肋间和右肋缘下途径。为显示左叶常作剑突下纵断面探查。USG检查肝一般不需特殊准备，事先禁食12小时有助于肝、胆、胰的联合检查。
（二）正常肝的USG表现 肝实质由分布均匀细小光点组成，这是由肝细胞和其纤维组织支架、胆管、小血管等无数小界面形成的。肝周围为被膜形成的界面，表现为线状回声。在肝横断面图像，常可在左内叶与左外叶之间，见到圆韧带的横断面，呈圆形强回声，直径为约数毫米。肝左叶与尾叶之间，可发现由静脉韧带所致的线状强回声。
正常肝断面的轮廓规则而光滑。在沿肋下作斜形探查时，在肝图像的中间部位可见门静脉，呈圆形或椭圆形无声结构，并可追朔至左右分支。门静脉及其分支的管壁回声较强。
正常肝右叶厚度为12～14cm，左叶厚度通常小于5cm，在锁骨中线，肝下缘不超过肋下1cm。肝下缘剑突下不超过5cm。胆囊在右叶下方，锁骨中线部位。肝右叶后段与右肾前方相邻，肝左叶后方与腹主动脉相接，肝右叶后部与肝左叶相交处为下腔静脉。
（三）肝病症USG表现与诊断
1.肝脓肿USG检查是诊断肝脓肿的首选方法。脓肿的声像图表现为液性暗区，移动探头可显示脓肿呈球形。脓腔内的坏死组织等有形成分，可造成点状或线状回声。脓肿边缘较厚而不甚规则，内有散在细小光点。肝脓肿尚未充分液化时，可表现为大片边界不清的低回声区，难与实质性病变区别。有时肝脓肿内无声区不典型，则易与肝肿瘤坏死混淆，须结合病史及化验，以便和其他疾病鉴别。肚脓肿可为单发、多发或多房，检查时应注意。
2.肝囊肿及包囊虫病肝囊肿呈现一个或多个无回声暗区，直径自数毫米至几十毫米，断面接近圆形，其中可有不全分隔。囊肿壁薄而光滑，边界清晰，与肝实质有清楚分界。囊肿后壁及后方常有明显的回声增强效应。大的囊肿可使邻近肝内管道受压移位。
肝包囊虫病的声像图与肝囊肿类似。肝近膈面处是好发部位。有时病灶可有多房样结构。囊壁钙化形成壳状强回声。诊断需结合病史。
3.肝肿瘤肝肿瘤在声像图上呈局限性强回声或低回声区，常难以确定肿瘤性质。因此，对肝肿瘤或占位性病变的性质常需结合其他检查加以判断。
原发性肝癌：USG是影像学诊断中的首选方法。声像图上肝癌表现为聚集成团的强回声区，光团强弱分布不均，边比缘不规则。光点常粗糙明亮，与正常肝组织有明显差别。肿瘤区下方的正常肝组织回声强度降低，系因肝癌引起的超声衰减所致（图4-3-2）。
图4-3-2 肝癌（巨块型）
另一种表现是病变区以低声为主，该区光点稀疏。肿瘤区后方边缘无增强效应，可与囊肿鉴别。在弥漫型肝癌可见到弥漫分布的点片状、粗细不规则光点或光斑，诊断较难。
肝癌不同类型的声象图表现，见图4-3-3。
图4-3-3 肝癌声象图分型示意图
Aa.结节型强回声 Ab.融合型强回声 Ac.包膜型强回声
Ad.巨块型强回声 B.等回声型 C.低回声型 D.混合型 E.弥漫型
除上述肝内回声的变化外，还可发现肝内静脉和胆管出现受压移位等改变。肝常增大，肝的上缘或下缘显示膨隆。由于肝癌常在明显肝硬化的基础上形成，故常同时有肝硬化的USG表现，诊断时要注意鉴别。
海绵状血管瘤：由于USG广泛使用，血管瘤的发现也逐渐增多，USG易于发现血管瘤，但定性诊断仍有一定限度。
声像图上小的血管瘤表现为均匀强回声区，边界清晰锐利。部分血管瘤可出现由血窦形成的液性无回声区或呈网状结构。病变单发或多发。较大的血管瘤多呈混合型图像特征。如USG诊断难以定性，应作CT或动脉造影协助诊断。如可能，可作穿刺活检。
4.肝硬化 在我国以门静脉性肝硬化及血吸虫病性胆硬化较多见。USG表现在早期为肝增大，其后出现肝内纤维组织增生、硬化，肝回声增强、增多、变粗，形成弥漫不均的光点图像。浅层回声常增强而深层常减弱，肝内部各种管腔结构失去正常排列，显示不清。病变进一步发展，肝边缘因纤维组织收缩而不规则，肝内可出现异常回声的结节。后期则肝缩小，轮廓凹凸不平，肝内回声不均，可出现脾增大腹水，腹水表现为肝表面与腹壁软组织之间的液性暗区。
三、CT与MRI诊断
肝的CT检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤，都是CT检查的适应证。CT能确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。CT还能对上腹部情况包括胆囊、脾、腹膜后腔、有无腹水等作全面了解。CT与USG是肝检查的首选检查法，对病变的典型表现可以确诊。对一些不典型病例，两者应配合使用，互相补充和印证，可使病变的诊断更为正确。
（一）CT检查方法 检查前5～6小时禁食。扫描前30分钟口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和肠管显影，避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位，层厚10mm，自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作平扫，多需作增强扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。
（二）正常CT表现 CT上，肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT值为50～60Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小，通常平扫和增强都不能见到。
正常肝轮廓光滑，其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织，呈不规则形或类似多角形低密度影。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管（主要是肝总管）位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。CT上易于区分肝的各叶，即左呈、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂（又称纵裂）为界：方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界；横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开；尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。不同层面肝的解剖结构见图4-3-4。
图4-3-4 肝不同层面CT表现
MRI用于上腹部实质脏器，并非首选方法。与CT相比，其主要缺点是成像时间长（需数分钟）和空间分辨力低。心和腹主动脉的搏动、呼吸运动和肠蠕动都造成明显的伪影，妨碍诊断。然而MRI也有其优点，即可以通过成像参数的改变来了解病变的信号特点，从而对病变做出鉴别诊断；MRI还可以三维成像以及不用造影剂即可了解大血管的情况。随着MRI功能和成像方法的开发和改善，例如心电门控，呼吸门控，梯度回波快速成象技术等，MRI对腹部脏器尤其是肝脏疾病的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变，如USG和CT定性或判断有困难时，可使用MRI。
（三）MRI检查方法 常规使用自旋回波成像技术T1WI和T2WI作横断面和冠状面成像。必要时可加用；①梯度回波快速成像；②冠状面和（或）矢状面成像，用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系；③静脉注射造影剂GdDTPA作增强成像。在有条件的情况下，可辅以心电门控，呼吸门控等技术以减少伪影。
（四）正常MRI表现在横断面图像上肝的解剖形态与CT图像相似。正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉。对肝左叶和肝右叶的近膈部分，MRI显示比CT为优，因为CT在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管，主要是静脉呈低信号，显示良好，明显优于CT平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体显示为极低信号。
（五）肝疾病CT、MRI表现与诊断
1.原发性肝癌 CT平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后15～25秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，2～3分钟内即恢复为原来的低密度状态（图4-3-5）
图4-3-5 原发性肝癌
CT增强扫描，肝右叶有一较大圆形低密度肿块（↓），其边缘
部可见多个较密度的强化结节，其强化程度不如正常肝，中
心部仍为未强化的低密度区
除了上述密度改变外，CT还可能看到另外一些改变，包括①癌瘤处体积增大，轮廓隆凸；②肿瘤压迫肝门和（或）肝裂，使之变形和移位；③门静脉内瘤栓，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强；④邻近器官如胃、胰、肾的受压移位；⑤附近或远处淋巴结增大（转移），腹水或其他脏器转移。
肝癌常在肝硬化的基础上发生，因此常可见到肝硬化的CT表现。
原发性肝癌在T1WI上肝癌的信号强度低于肝，境界常不清楚，有时难以认出。在T2WI上癌瘤较易识别，其信号高于正常肝，常不均匀。癌瘤中心常有不规则更低信号区，肿瘤边缘有时有一低信号的包膜（图4-3-6）。注射造影剂后肝癌信号明显增强，可低于或高于正常肝的信号，境界更为清楚，其中低信号区（出血、坏死、瘢痕）则无强化。若有门静脉内瘤栓，可于低信号的门静脉中出现高信号块影。
图4-3-6 肝癌（MRI）
A、T1WI肝右叶可见大块较低信号区，其内信号不均，轮廓不规
则（↓）。门静脉内可见相同信号强度影像，为癌栓所致（↓）
B、T2WI上述稍低信号区成为稍高信号区（↓），门静脉内癌栓的信
号也增强（↓）
2.海绵状血管瘤 CT平扫表现为类圆形低密度区，境界较清楚，密度较均匀。较大的血管瘤，其中心部分呈更低密度区，平扫所见难于肝癌鉴别。增强扫描尤其是动态扫描是鉴别诊断的必要手段，而以且注射和扫描技术起决定性作用。以60%～70%泛影葡胺60ml于30秒内注入静脉，注射完毕立即对病区层面进行扫描，然后在1、3、5分后再对病区层面扫描，必要时最后一次扫描可延迟到注射后10～15分。在注射造影剂60秒内的扫描片上，血管瘤边缘出现结节状，高密度的增强灶，代表瘤中的“血窦”，其密度与主动脉的密度相近，明显高于正常肝。在其后的扫描片上，可见增强的范围逐渐向中心扩展，而增强灶的密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被造影剂“填满”，即整个血管瘤与肝的密度相等。这个过程约为几分钟到10～20分钟。造影剂在血管瘤内持续时间长，是与肝癌鉴别的重要征象。较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度（图4-3-7）。
图4-3-7 肝血管瘤
CT增强扫描，注射造影剂后10分钟，可见原来两个低密度
区被造影剂基本完全充盈（↓）。图为两个相邻层面
血管瘤在T1WI上表现为均匀低信号区，较大的血管瘤则在其中心结构不均匀且信号更低，乃由于其中的血管和纤维化所致。上述表现与肝癌难以鉴别。T2WI对鉴别诊断很重要，血管瘤的信号很高，而其他实体性肿瘤只稍高（图4-3-8）。最近文献报道，MRI对肝癌和血管瘤鉴别诊断的准确性优于CT和USG，92%病例可作出鉴别。注射Gd-DT-PA行增强检查也有助于血管瘤的鉴别，血管瘤的信号强度比肝癌增高更快，更强，且停留时间更长。
图4-3-8 肝血管瘤（MRI）
A.T1Wi 肝左叶有一边界清楚的低信号区（→）
B.T2WI 原低信号区表现为极高信号（→）
此例CT检查亦表现为典型的血管瘤征象
3.肝脓肿 CT显示为境界清楚的圆形低密度区，CT值20～30Hu轮廓多整齐。脓肿壁表现为一圈“晕”，其密度高于脓腔而低于正常肝。增强扫描脓腔不强化，脓肿壁呈环形增强，轮廓光滑整齐，厚度均匀。若腔内有气体和（或）液面则可确诊。
肝脓肿在MRI上呈液体病变的信号特征，即长的T1和T2。T2WI上呈圆形、境界清楚的低信号区，其周围有一圈低信号晕围绕。注射Gd-DTPA后这一圈晕呈高信号环。
4.肝囊肿 典型CT表现为单发或多发边界锐利光滑的圆形低密度区，CT值与水接近。增强扫描囊肿不增强。
肝囊肿的MRI特点是T1和T2时间极长，在T1WI上其信号极低，低于血管瘤和肿瘤的信号，在T2WI上则其信号强度高于血管瘤和肿瘤。注射Gd-DTPA后，肝囊肿信号不增强。有时在T2WI上囊肿和血管瘤的信号强度相似，难以区别，则应利用T1WI加以区别，此时囊肿的信号强度明显低于血管瘤的信号。
5.肝硬化 CT有助于了解肝硬化的程度及腹部其他情况。平扫表现为肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾。早期肝增大，晚期肝缩小。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小。肝门和肝裂增宽。脾增大是诊断肝硬化的重要根据，其外缘前后径超过5个单元，（一个肋骨或肋间隙称为一个肋单元）。病情进展者或伴有腹水，表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。有些硬化患者没有CT变化。