第三节 心电图导联及心电轴
一、心电图导联
心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（lead）。常用的导联如下：
（一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。
Ⅰ导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（L）与右上肢（r ）的电位差。当l 的电位高于r 时，便描记出一个向上的波形；当r 的电位高于l 时，则描记出一个向下的波形。
Ⅱ导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（F）与右上肢（r ）的电位差。当f 的电位高于r 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图14-3-1）。
Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（F）与左上肢（l ）的电位差，当f 的电位高于l 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图14-3-1）。
图14-3-1 标准导联的连接方式
（二）加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（T）。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（VL）、右上肢单极导联（VR）和左下肢单极导联（VF）（图14-3－2 ）
图14-3-2 单极肢体导联的连接方式
由于单极肢体导联（VL、Vr 、VF）的心电图形振幅较小，不便于观测。为此，Gold-berger提出在上述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以avl、avr 和avF表示（图14-3-3）。
图14-3-3 加压单极肢体导联的连接方式
（三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联（图14-3-4）。这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大 常用的几个胸导联位置见图14-3-5，V1、2导联面对右室壁，V5、V6导联面对左室壁，V3、V4介于两者之间。
图14-3－4 加压单极肢体导联的连接方式
图14-3－5 胸导联探查电极的位置
在常规心电图检查时，通常应用以上导联即可满足临床需要，但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联V3R～V5R，相当于V3～V5相对应的部位；V7导联在左腋后线与V4水平线相交处。
二、导联轴
某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示（14-3-6）。等边三角形的三个顶点L、r 、F分别代表左上肢，右上肢和左下肢，L与r 的连线代表Ⅰ导联的导联轴，Rl 中点的R侧为负，L侧为正；同理Rf 是Ⅱ导联的导联轴，r 侧为负，f 侧为正；LF是Ⅲ导联的导联轴，L侧为负，f 侧为正。
等边三角形的中心相当于电偶中心，即零电位点或中心电端，按导联轴的定义不难看出OR、Ol 、OF分别是单极肢体导联VR、Vl 、VF的导联轴，RR′，LL′，FF′分别是avR avL avF的导联轴，其中OR，OL，OF段为证，OR′OL′OF′段为负（图14-3-7）
图14-3-6 标准导联的导联轴
图14-3－7 加压单极肢体导联的导联轴
图14-3－8 六轴系统
标准导联和加压单极肢体导联都是额面，为了更清楚地表明这六个导联轴之间的关系，可将三个标准导联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通过电偶中心0点，再加上加压单极肢体的导联三个导联轴，这样就构成额面上的六轴系统（图14-3-8）。每一根轴从中心0点分为正负两半，各个轴之间均为30°，从Ⅰ导联正侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负，例如导联Ⅰ的正侧为0度，负侧为±180°；导联avf 的正侧为＋90°，负侧为－90°，导联Ⅱ的正侧为＋60°，负侧为－120°（或＋240°），依次类推。六轴系统对测定心电轴及判断肢体导联心电图放形很有帮助。
单极胸导联的导联轴如图14-3-9所示，ov1、ov2……ov6分别为V1、V2……V6的导联轴，0点为电偶中即无关电极所连接的中心电端，探查电极侧为正，其对侧为负。
图14-3－9 胸导联的导联轴
三、心电向量与心电图的关系
心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是导联的心电图。
（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在60°左右，p 环和T环与QRS环方向基本一致。下面以图14-3-10为例说明额面向量环在肢体导联轴上的投影。
Ⅰ导联p 环和T环的向量均投影在Ⅰ导联轴的正侧，因此出现向上的P波和t 波。QRS环初始向量投影在Ⅱ导联轴的负侧，得q波；最大向量及终末向量均投影在Ⅱ导联轴的正侧，得高R波，因此Ⅱ导联的QRS波群呈qr 型。
avR导联p 环和T环的向量均投影在avR导联轴的负侧，因此P波和t 波均向下。QRs 环的初始向量投影在avr 导联的正测，得小r 波；最大向量及终末向量投影在avr 导联轴的负侧，得深s 波，因此avr 波导联的QRS波群呈rS。
Ⅲ、avF 、avL导联的波形可依次类别。
图14-3-10 额面心量环与肢体导联心电图的关系
（二）横面向量环与胸导联心电图的关系正常横面QRS环多为卵园形，环体呈逆钟向运行，最大向量指向345°左右，p 环和T环的方向与此大体一致。14-3-11示横面向量环在胸导联轴上的投影。
图14-3-11 横面心向量环与胸导联心电图的关系
V1导联p 环的前部分投影在V1导联的正侧，后部分在该导联轴的负侧，故得一先正后负的双向P波。QRs 环初始向量投影在V1导联轴的正侧，最大向量和终末向量均投影在负侧，因此QRS波群呈rs 型。T环投影在V1导联轴的负侧，故T波倒置。
V5导联p 环和T环均投影在V5导联轴的正侧，因此P波和t 波均向上。PRs 环的初始部分投影在V5导联轴的负侧，得q 波，最大向量投影在V5导联轴的正侧，得r 波，终末向量投影在负侧，得s 波，因此V5导联的QRs 波群呈qRs型。
其他胸导联的波形可依次类推。
四、心电轴及心脏转位
（一）平均心电轴及心脏转位将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括P、QRs 、T平均电轴。其中代表心室除极的额面的QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面QRS平均电轴而言，它与心电图Ⅰ导联正侧段所构成的角度表示平均心电轴的偏移方向。
（二）平均心电轴的测定方法
1.目侧法一般通过观察Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况。如Ⅰ和Ⅲ导联的主波都向上，心电轴在0°～90°之间，表示电轴不偏；如Ⅰ导联的主波向上，Ⅲ导联的主波向下，为电轴左偏；如 Ⅰ导联的主波向下，Ⅲ导联的主波向上，则为电轴右偏（图14-3-12）。
图14-3-12 心电轴简单目侧法
2.振幅法先测出Ⅰ导联QRS波群的振幅，r 为正，Q与S为负，算出QRs 振幅的代数和，再以同样的方法算出Ⅲ导联QRS振幅的代数和。然后将Ⅰ导联QRS振幅数值画在Ⅰ导联轴上，作一垂线；将Ⅲ导联QRS振幅数值画在Ⅲ导联轴上，也作一垂线；两垂线相交于A点，将电偶中心0点与A点相连，OA即为所求的心电轴。如图14-3-12所示QRs Ⅰ为+10；QRSⅢ为－8，作两垂线相交于a ，用量角器测量Oa 与Ⅰ导联轴正侧段的夹角为―19°，表示心电轴为―19°。
（三）心电轴偏移及其临床意义心电轴的正常变动范围较大，约在－30°～+110°，一般在0°～+90°之间，正常心电轴平均约为+60。自+30°～ -90°为电轴左偏，+30°～ -30°属电轴轻度左偏（图14-3-14），常见于正常的横位心脏（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滞等。+90°～+110°属轻度电轴右偏，常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等；越过+110°的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。
（四）心脏转位方向
1.顺钟向转位心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形（图14-3-15），明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。
2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故V3、V4呈现左心室外膜qr 波型（图14-3-16）。显著逆钟向转位时，V2也呈现qr 型，需加做V2r 或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。
图14-3-13 振幅法测定心电轴
图14-3-14 心电轴正常范围与偏移
图14-3-15 顺钟向转位时胸前导联示意图
图14-3-16 逆钟向转位时胸前导联示意图