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第九章 临床检测方法

  9.1 24小时pH监测

  适应症

  · 胃食管反流(GER)的诊断及治疗,可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎,则无需再进行pH监测。

  · 非典型表现的GERD患儿(如咽喉部症状,非典型胸痛,复发性肺炎,呼吸暂停,反应性气道疾患,肌张力障碍)。

  · 治疗前后评价(如判断用药剂量等)。

  · 抗反流手术前、术后评价。

  · 科研。

  仪器(图9.1)

  · pH导管

  (a)检测时应尽可能用最细的检测导管,以防刺激唾液分泌及影响食管功能。导管直径太粗会刺激患儿食管不断产生原发性蠕动,增加食管的清除能力,影响pH监测结果。

  (b)外接参考电极的玻璃微电极(外径约1.5mm)。

  (c)一次性内置参考电极的锑电极(外径约2.3mm)。

  (d)可重复使用含外接参考电极的锑电极(外径约1.5mm),因其较软仅适用于早产儿。

  · 其他仪器与成人pH监测相同(见8.2)。

图9.1 小儿pH监测

  术前准备

  · 患儿无需特殊准备。

  · 术前最好空腹3~6小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸 

  · 术前24~48小时停止抗反流治疗

  (a) 术前7天停用奥美拉唑。

  (b) 术前48小时停用促动力剂

  · 向患儿家长了解病情:

  (a) 病史

  (b) 症状

  (c) 用药史

  (d) 过敏史

  ·向患儿及家长说明检查过程,取得合作,以减轻不适。

  · 签署同意书(如医院有此规定)。

  术中注意事项

  活动

  正常活动

  饮食

  多数医院要求患儿按日常习惯正常进餐,部分医院要求检查当日患儿禁食酸性食物及饮料(碳酸饮料、茶、水果汁,番茄、糖果)。其他注意事项包括:

  (a) 禁食口香糖。

  (b)禁食降低胃酸的药剂、轻泻剂、抗酸剂及非甾体类抗炎药。

  (c)因检测电极对温度较敏感,检查当日禁食过热或过冷饮食。

  检查体位

  婴儿检查时应取何种体位,目前意见尚不一致,俯卧位可减少患儿啼哭,但卧位时生理性反流次数会增多,同时久坐可引起患儿不适。年长儿童可象成人一样“正常活动”。

  记事键

  如有可能,检查前教会患儿和家长如何使用记录仪上记事键做标记.这些记事键是用来记录不同时间的各种状况。举例如下:

烧心/胸痛

进食/进餐

躺下/睡眠

记录嗳气、呃逆、呕吐及咳嗽等症状

  日记

  教会父母使用pH监测仪上显示的时间,记录检查当日就餐、睡眠及症状起始时间。

  检查方法

  pH电极定位方法有几种,如:

  · 透视法:欧洲小儿胃肠及营养学会(ESPGAN)胃食管反流学小组建议用透视法进行pH导管定位,即将检测电极置于膈上第3腰椎椎体水平。

  小于1岁幼儿,应根据Strobel公式计算经鼻至LES距离。公式为:

食管至LES长度=身长×0.252+5

  pH电极应置于经鼻至87%食管长度处的位置

  · 测压法:最准确,但为侵入性,且费时。

  · 内镜法

  使用体外参考电极时,应将其置于背部,以防患儿触及。

  其余同成人pH监测(见8.2)。

  术后注意事项

  术后患儿可恢复日常活动及正常饮食,继用已停药物。

  资料分析

  检测指标与成人相同。

  为简便患儿病理性反应的诊断,常用Boix-Ochoa或Vandenplas(ESPGAN)记分法进行资料分析。

  Boix-Ochoa记分法,针对DeMeesster及Johnson记分法进行改进,除了考虑立位、卧位及总反流时间外,还计算患儿俯卧位时间,更适合于儿童。

  ESPGAN记分法还根据不同年龄段正常胃食管反流指数进行资料分析(图9.2)。

图9.2 ESPGAN记分法。

  部分学者认为在所有检测指标中,酸暴露(反流指数)总时间意义最重要。

  正常值

  0~12月患儿,反应总时间(fraction time;RI)(pH<4所占时间)百分比不超过10%(图9.3)。

图9.3 一例5周龄患儿pH监测结果,其早产7周,有呼吸暂停、心动过缓及发
育迟缓情况。24小时pH监测显示平卧位时酸反流明显增加。反流总时间百分比为
52%(根据ESPGAN记分法,正常值为13%)、箭头示平卧位时酸反流(pH<4)。

  9.2 静态食管测压

  适应症

  · 诊断食管动力障碍性疾病(如贲门失弛缓)

  · 抗反流手术前、后评价

  · 手术及药物治疗疗效判断

  · 24小时pH监测前LES定位

  · 研究GER相关疾病病理生理机制

  禁忌症

  · 经鼻插管禁忌者(见7.2)

  · 对迷走刺激耐受差而致贲门功能不全者。

  仪器

  · 4通道水灌注导管(直径≤3mm,各测压通道间相距3cm,并呈90°角)或固态测压导管

  ·使用灌注式导管时,需毛细管水灌注系统,对小儿进行食管测压时灌注速度应低于成人(0.1~0.25ml/min)。

  其余仪器参见成人食管测压(见8.4)。

  术前准备

  · 了解病情

  (a)病史

  (b)症状

  (c)治疗史

  (d)过敏史

  · 签署同意书(如医院有此规定)。

  · 术前48小时停服影响胃肠动力药物,pH监测前3~4天停服H2受体阻滞剂。

  · 根据患儿年龄,术前空腹3~5小时。

  · 小于5岁患儿,检查当日应于术前5~6小时唤醒患儿,这样pH监测时患儿较易入睡。

  ·向年长患儿说明检查开始时可能有不适感,慢慢会适应,并向患儿说明检查全过程,以减轻不适,取得合作。

  ·镇静剂不应常用,因其会影响吞咽及测压结果。

  检查方法

  除以下几点外,其它同成人食管测压(见8.4)。

  1 每次外拉导管梯度应为0.5cm而不是1.0cm。

  2检查湿咽功能时,用注射器每次向口腔内注水1~2ml。

  3 可让3岁以上的患儿进行主动吞咽。

  4婴儿太小或不合作,可经橡皮奶嘴向口腔内注入温水,移动奶嘴,诱发吞咽。

  5 注水20秒后患儿仍无吞咽,可再次注水。

  6 测压最后可进行激发试验及“Bernstein试验”,向食管内注入0.1n HCl5~15分钟,观察能否诱发GER相关症状。

  资料分析

  搜集正常儿童做食管测压有一定难度(图9.4)。因为缺少足够的正常儿童测压数据,所以不同实验室做出的正常值有细微差别。另外,不同食管测压技术及方法,其结果也不同。目前报道的正常值如表9.1所示。

图9.4 一例9月龄患儿食管定点牵拉测压图。图示LES长度为1cm。

表9.1 儿童食管测压正常值

  Cucchiara等(1985)
n=16
平均年龄11个月
Mahony等(1988)
n=9
年龄3月~2岁
幅度(mmHg) 59±20 72±17.2
持续时间(秒) 2.4±0.2 3.9±1.0
速度(cm/s) 3±0.9 2.9±2.1
LES基础压(mmHg) 15±2 21.9

  LES,下食管括约肌。

  测压所见

  贲门失弛缓(图9.5及9.6)

  · LES松弛不全

  · LES基础压升高

  · 食管体部吞咽蠕动消失

  · 食管腔内压升高。

图9.5 一例10岁贲门失弛缓患儿测压图。图示两个近端测压通道所测咽部及上段
食管的横纹肌蠕动收缩正常;而4个远端测压通道显示食管的吞咽蠕动消失。另请
注意,贲门失弛缓患者食管压力基线升高。游标显示由平滑肌组成的食管中下2/3
段,蠕动收缩消失。  

图9.6 一例10岁贲门失弛缓患儿定点牵拉测压图。图示LES高压,最
大呼气末LES压力为55mmHg,红色平行线为呼气末胃内压力基线。

  硬皮病

  · LES压力降低或高压区消失。

  · 远端食管体吞咽蠕动减弱或消失。

  · 上段食管体部蠕动波,以及上食管括约肌(UES)功能皆正常。

  皮肌炎/多发性肌炎(图9.7)

  · LES压力及松弛功能正常

  · 食管下段吞咽蠕动正常

  · 食管上段收缩波幅度降低

  · 食管上段吞咽引起的同步性收缩次数增加。

图9.7 一例13岁皮肌炎女性患儿食管测压图。图法近端通道所测,由横纹肌
组成的咽部及上段食管,因受炎症影响,其吞咽蠕动幅度明显降低。

  混合性结缔组织病

  食管测压表现类似硬皮病

  · LES压力降低

  · 食管下段吞咽蠕动减弱。

  神经系统疾病

  · 食管体部收缩波幅度降低

  · 对运动刺激反应异常。

  9.3 胃窦十二指肠测压

  适应症

  · 慢性假性肠梗阻(CIP)

  · 预测药物疗效——测压可证实促动力药物(西沙必利、胃复安、吗叮啉、红霉素及生长抑素等)的短期疗效。用药后测压发现诸如MMC存在的现象,预示该药物有良好疗效。

  ·可能影响胃肠动力的一些系统性疾病患者(如糖尿病及进行性系统硬化等)

  ·预测早产儿是否能耐受胃肠道营养,试验性进餐后如患儿胃肠动力指数增加,提示可耐受胃肠道营养

  · 预测CIP患者能否耐受空肠营养,有MMC患者比无MMC患者更易耐受空肠营养。

  术前准备

  · 了解病情

  (a)病史

  (b)症状

  (c)用药史

  (d)过敏史

  · 家属签署同意书(如医院有此规定)

  · 术前48小时停服所有影响胃肠动力的药物

  · 根据年龄不同,患儿术前空腹3~5小时

  · 小于5岁患儿,检查当日应在术前5~6小时唤醒,以便检查时患儿能较易入睡

  ·向年长儿童说明插管时可能有不适,但慢慢会适应,并向患儿说明检查全过程,取得合作,减轻不适

  · 镇静剂不应常用。

  仪器

  · 导管:导管必需细且柔软(小于6月婴儿,导管直径应小于2mm),否则导管会阻塞幽门延缓胃排空,导管太硬可致十二指肠穿孔,在十二指肠插管时曾有此报道。固态导管较硬禁用于婴儿胃窦十二指肠测压。

  ·胃窦十二指肠测压导管至少应有三个压力通道,以检测MMC.检测时胃窦部放置1~2个压力通道,其余通道置于十二指肠,压力通道间距离按检测目的不同而设置

  ·使用水灌注式导管做婴幼儿测压时,应注意控制注水量,以防注水过多或电解质紊乱

  · 幼儿测压时应降低注水速度。

  检查步骤

  胃窦十二指肠测压最重要的是检查以下三方面指标:

  · MMC的形态及频率

  · MMC传播速度

  · 进餐后MMC终止,转化为消化期运动。

  插管方法如下:

  1透视下插管最常用。导管太软不易通过幽门,导管太硬则因为锐角的形成,不易通过十二指肠球部。顶端带金属重锤导管,可借助头端重力帮助插管,顶端带气囊的导管,插入十二指肠后充盈气囊亦可帮助定位。部分实验室用促胃肠动力药(红霉素或胃复安),利用增强动力协助插管,但必须在插管次日待药物效应消失后再进行检测。

  2内镜引导下插管时,应尽量少注气,以防小肠牵张,影响动力。

  3婴幼儿亦可在无透视下直接插管。导管进入胃内后,再按小于0.1cm/min速度缓慢插管。当导管内吸出胆汁或记录到十二指肠成簇的收缩波后,即可证实导管已进入十二指肠。

  为记录到MMCⅢ相应至少检查3~4小时。亦可用静注红霉素做激发试验,正常人常可诱发MMCⅢ相出现。进餐后也应检查动力,因进餐会抑制MMC及诱发消化期运动。

  资料分析

  · 早产儿(孕期小于32周)无MMC

  · 婴幼儿MMCⅢ相与成人不同,与其孕期有关。孕期近40周的婴幼儿,其MMCⅢ相与成人相似。早产儿的MMC传导速度则较慢,MMCⅢ相间距较短,收缩幅度较低

  ·婴幼儿空腹期及餐后胃窦十二指肠运动均以成簇收缩为主,孕期32~40周时,其收缩频率与Ⅲ相收缩频率相同,但并无规律的移行。

  上述成簇收缩到几岁会消失,目前尚不清楚。但成年人上述成簇收缩已消失,或在整个MMCⅡ相中表现不足10%。而某些胃肠动力障碍的成年患者(如机械性梗阻,糖尿病胃轻瘫及CIP),其成簇性收缩可能反而在MMc Ⅱ相中占优势。

  内脏肌源性病变

  MMC消失或幅度降低

  内脏神经性病变

  以下4种异常收缩波可独立或共同存在:

  · MMC形态及传播异常

  · 爆发性收缩

  · 小肠孤立性收缩持续30分钟以上

  · 餐后不能转为消化期运动类型。

  注意事项

  静脉用药可影响检查结果。高血糖(大于140mg/dl)既可减少MMCⅢ相,又可延缓胃排空。

  9.4 结肠测压

  适应症

  ·鉴别儿童肌源性及神经源性便秘

  ·结肠切除术前(假性肠梗阻患儿,若结肠动力正常则不应行全结肠切除术)。

  ·术前判断是否需接一段逆行肠襻(已行回肠造口术的结肠假性梗阻患儿)。

  仪器

  ·导管:水灌注导管、固态导管或内脏刺激器/电子气压泵测压导管(SVS导管)

  ·导管结构:测压通道间距5~15cm不等,如能将导管插至肛门上方60cm以上,则可使用间距为15cm测压导管,但测压通道间距太大,会漏检测压通道间肠管收缩。用传统的动力导管(灌注式或固态导管测压),只有当肠管收缩强烈,引起肠管闭塞才能被压力通道感知,而轻微的肠管收缩则常常检测不到

  · SVS导管,即电子气压泵。测压导管顶端带有气囊,可测出空腔脏器所有收缩运动。但其不能区分肠壁牵张或粪块移动引起的误差。目前SVS导管主要用于研究工作

  · Polygraf测压仪或SVS内脏刺激器/电子气压泵

  · 计算机

  · 分析软件

  · 润滑剂

  · 4×4纱布

  · 手套

  · 治疗巾

  · 三通阀。

  术前准备

  · 饮食:术前48小时进流质饮食,术前一天进电解质平衡的标准液体

  ·禁止术前灌肠,否则会影响结肠动力

  ·镇静:儿童插管时需服用镇静剂,术前可用短效安定镇静,以便插管。禁用麻醉剂,因其会减少胃肠活动。

  ·如使用较多镇静剂且患儿已入睡,则将导管置于结肠内次日再行检测。

  检查步骤

  插管

  1结肠镜引导下插管,先将结肠镜插至结肠脾曲以上,经活检孔插入直径为0.052cm顶端柔软的导丝(以防穿孔),之后退出结肠镜,经导丝插入测压导管,然后退出导丝,固定测压导管。

  2退出结肠镜前必须吸出结肠内气体,否则气体牵张刺激可致动力异常。

  3上述插管方法不适于用SVS测压导管插管,因SVS测压导管中央通道顶端已封闭(以便向气囊内注气)。所以,只能将导丝插入导管内,增加导管硬度,经结肠镜插管(力图8.85)。

  4可用透视或放射性核素确定导管位置(经测压通道注入少量有核素标记物的液体)。

  5 X线确定导管位置后再抽取导丝。

  术中注意事项

  1患儿镇静作用消失后,即可进行结肠测压。

  2由同一人向患儿说明检查过程,并在检查过程中一直陪伴患儿,以减轻焦虑。

  3检查时最好患儿家长能陪同。检查过程中患儿可观看录像片及玩玩具以分散注意力,因为活动及哭闹会于记录中产生干扰。术中亦允许交谈、笑和进食(但需在禁食1小时之后)。

  压力测定

  1 检测空腹结肠动力1小时。

  2 使用水灌注导管时,注水速度维持10ml/h即可防止粪便阻塞测压通道。

  3 餐后仍持续检测3小时,观察有无胃结肠反射存在(动力增加)。

  4 患儿入睡时,观察醒后结肠动力有无增加。

  激发试验

  比沙可啶(bisacodyl)刺激试验:按0.2mg/kg将比沙可啶溶于5ml 0.9% NaCl盐水中,经测压通道注入横结肠,正常儿童即可诱发出高幅度传导性收缩(HAPC)。

  资料分析

  · 肌源性疾病:结肠收缩消失

  · 神经性疾病:结肠收缩存在,但不协调

  ·正常结肠动力:高幅传导性收缩,胃结肠反射,无动力异常(图9.8)。

图9.8结肠的巨大移行性收缩。图示在横结肠内传导的一巨大收缩波。

  注意事项

  ·测压导管在结肠内部分卷曲时,测到的收缩波既象顺行性传导又象逆行传导

  ·测压导管在扩张的直肠内完全盘绕时,仅能测到同步性的低幅度收缩波

  ·如患儿餐后很快入睡,可能测不出胃结肠反射,必要时保持患儿清醒

  · 进食量不足时,可能测不出胃结肠反射

  ·结肠炎症亦可致动力异常,因此,测压前必需除外结肠炎症。一旦存在有结肠炎症,则无法分析测压结果,因为所纪录到的动力异常结果,也可能是炎症所造成的。

  9.5 肛门直肠测压

  适应症

  ·便秘(如先天性巨结肠,盆底痉挛综合征等)

  · 大便失禁

  ·判断存在上述疾病患儿是否需药物、手术或生物反馈治疗。

  仪器

  ·肛门直肠测压导管(小气囊导管,水灌注式小儿测压导管或固态小儿测压导管)

  · Polygraf测压仪

  · 灌注系统及传感器(使用固态导管时例外)

  · 计算机

  · 分析软件

  · 润滑剂

  · 4×4纱布

  · 手套

  · 治疗巾

  · 三通阀。

  术前准备

  · 术前应排空粪便,病情严重患儿禁行肠道准备。然而如此一来,对拟诊先天性巨结肠患儿易造成假阳性结果

  · 向患儿及家长说明操作程序

  ·不必给患儿服镇静剂,如需要安慰患儿,可让其吮吸橡皮奶嘴或喝水

  ·家长应陪伴患儿,给患儿讲故事以分散其注意力

  · 必要时,等患儿入睡后再进行检查

  ·向家长了解患儿的症状、过敏史及以往治疗史。

  检查步骤

  与成人类似,主要检查以下6项指标:

  1最大随意收缩压(检查外括约肌及耻骨直肠肌功能)。

  2 排便压力。

  3 静息压力。

  4 直肠受牵张刺激后,内括约肌反射性松弛(RAIR)。

  5直肠容量感觉阈值,包括直肠最小感觉阈值(引起直肠内牵张刺激感觉的最小容积)及最大耐受阈值。

  6 排便动力。

  具体操作见8.10。

  小儿肛门直肠测压时注意点

  直肠肛门抑制反射

  检查直肠肛门抑制反射时,每次向气囊内注入5ml气体或温水,3~5秒后抽出,观察RAIR是否出现。重复步骤,每次按5-10ml梯度增加容量直至RAIR出现。婴儿30ml,新生儿15ml即足以引出RAIR。

  排便动力

  检查内容如下:

  ·联合检查排便时肛门内括约肌、外括约肌压力,体表肌电图(EMG),及排便时腹压对直肠产生的压力

  · 检查患儿排出异物的能力。5岁以上的患儿,在向直肠气囊内注水100ml后,要求其坐位排便。正常儿童在第1分钟内既可排出气囊。此时,仪器可检查腹内压的最大压力升高幅度(腹内压对气囊产生的压力)及排出气囊的时间

  · 生理盐水节制试验:经肛门插入直径约8F的导管或Dent袖套导管,顶端开口于肛门上方10cm,按60ml/min速度向直肠内注入37℃生理盐水,直至240ml。检查时患儿取坐位,收集经肛门漏出的生理盐水量。记录漏出量≥10ml时,所注入的生理盐水量。检查过程中无生理盐水漏出时,可让患儿再屏5min。肛门外括约肌功能较弱的患儿,开始注水时即有水漏出。

  资料分析

  功能性粪便潴留——可致巨直肠

  · 直肠及乙状结肠对气囊牵张刺激感觉减弱

  · 直肠及乙状结肠动力减弱

  · 直肠牵张刺激引起的直肠收缩减弱或消失

  · 约50%患儿可查见排便时肛门外括约肌及盆底肌肉异常收缩,亦称盆底痉挛综合征

  ·引起直肠括约肌反应的直肠牵张容积阈值增大

  ·肛门内括约肌及外括约肌的完全抑制需要牵张增大直肠容积

  ·许多功能性粪便潴留的患者,其肛门内、外括约肌松弛发生在粪便进入直肠之前。

  先天性巨结肠(Hirschsprung’s disease)(图9.9)

  · RAIR消失

  · 直肠顺应性降低。

  (a)

  (b)

图9.9 肛门直肠测压。(a)一例正常儿童,图示每次直肠内气囊充气后均
可引出RAIR;图中每个标记里显示气囊充气,随着充气量增加,RAIR反
应增加,(b)先天性巨结肠患儿,直肠气囊充气后不能引出RAIR。

  注意事项

  新生儿正常节律尚未建立,肛门括约肌压力较低,肛门直肠测压较困难。

  9.6 生物反馈治疗

  可用做游戏的方式对患儿进行生物反馈治疗,训练时要求患儿改变排便动作,使自己的压力曲线尽可能与正常儿童相同。

  成功地进行生物反馈治疗必须具备以下4个条件:

  1 合作患儿。

  2能检测到肛门外括约肌反应(收缩或松弛)。

  3终末效应器官需具备反应性(完全麻痹时,肛门外肌肉失去神经支配,生物反馈治疗无效)。

  4患儿必需能感受到直肠牵张刺激,并能依此尽量控制排便动作。

  适应症

  · 盆底痉挛综合征所致便秘

  · 以下原因引起的大便失禁

  (a) 肛门外括约肌功能减弱(见图9.11)

图9.10生物反馈治疗。治疗过程中患儿观看正常压力曲线,并
改变自己的排便动作,使压力曲线尽量接近正常。

  (b)直肠感觉减弱

  (c)直肠受牵张刺激时,肛门内、外括约肌缺乏协调运动。

  仪器

  见8.12。

  检查步骤

  见8.12及图9.10。

图9.11一例肛门外括约肌功能减弱患儿与正常儿童肛门直肠测压。图示与
正常儿童比,其主动收缩肛门引起的压力升高幅度减少、维持时间短;直
肠受牵张刺激后,外括约肌无反射性收缩;此时主动收缩肛门不能抵消内
括约肌松弛引起的压力下降。用图经Academy Professional Information
 Services,Inc许可,引自Hyman,1994。

邹多武译,许国铭校