第十九章　性传播性疾病

　　概述

　　定义：系指所有以性行为而传播的传染性疾病。

　　过去性病的范围包括梅毒、淋病、软性下疳、腹股沟肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿五种病，称经典的性病，自1975年世界卫生组织决定采用性传播性疾病的名称，（Sexually transmitted disease, 简称STD）将范围扩大，除上述五种性病外，还包括非淋菌性尿道炎，阴道滴虫病，生殖器疱殖、尖锐湿疣、疥疮、阴虱病，阴部念珠菌病、乙型肝炎、传染性软疣、艾滋病。

　　新中国成立后，党和政府十分重视性病的防治工作，采取了一系列防治措施，经过15年的努力，在我国曾一度基本消灭了性病。进入80年代以来，随着我国对外开发及旅游事业的迅速发展，国内外人员交往频繁，人口流动性大，大城市人口增加，社会上有人的，尤其是表少年受黄色书刊、录相的毒害，伦理道理观念改变，受西方性自由、性解放的影响，使性病在我国又死灰复然，且发病率迅速上升，年轻医务人员对性病防治知识生疏，易造成误诊漏诊，使防治工作增加了困难，给人民健康带来危害，党中央已引起足够重视，我们应开展性病监测，防治。大力宣传其危害性，确保人民健康。

第一节　梅毒 （Syphilis）

　　定义：

　　由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，当螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代，故危害极大。

　　病因：

　　病原体为梅毒螺旋体。1905年由Schaudinn与Hoffmann发现，约8－10mm长，有6－12个螺旋，因其透明不易染色，具有折光力，不能在普通显微镜下检出，故又称苍白螺旋体，系一厌氧寄生菌，在人体内可长久生存繁殖，而在体外不易生存，煮沸、干燥一般消毒剂（肥皂、石碳酸、酒精等）易将其杀死，在41－42℃1到3小时也可杀死，但在低温（－78℃）下可存活数年。目前梅毒螺旋体不能培养，可接种于免子睾丸内以便菌株保存及传代，供实验室用。

　　传染途径：

　　多数通过性交直接接触传染，梅素螺旋体通过破损的皮肤或粘膜感染，少数通过接吻、哺乳、输血、毛巾等受染。患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿。

　　梅毒的免疫性：

　　一般认为梅素无先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染，梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病，人类对梅毒螺旋体产生细胞免疫与液体免疫应答，在体液免疫方面，螺旋体进入人体后，可产生很多抗体，最早出现IgM，其后为IgG及IgA，除最早期不能测出外，其余都能测出，甚至终生存在。细胞免疫方面，在一期及早二期梅毒病人缺乏对螺旋体抗原的迟发超敏反应，至晚二期后才出现这种反应。

　　梅毒病程和分期

　　下面是未经治疗患者自然发展过程；

　　症状：

　　一、后天梅毒

　　（一）一期梅毒

　　约在感染后2－4周出现硬性下疳，大多发生在生殖器部位，男性在冠状沟、阴茎、包皮等。女性在大小阴唇或子宫颈。近年来因同性恋，故可见于肛门、直肠或口腔内等处。

　　开始为一丘疹，迅速破溃成红色小溃疡，约1－2cm，园形，境界清楚，上附少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，硬性下疳常为单发，具有软骨样硬，无疼痛，如不治疗，3－8周内自然消退，局部不留痕迹或轻度萎缩性疤痕。

　　腹股沟淋巴结肿大，较硬，无红肿痛热，不化脓，内有梅毒螺旋体。

　　在硬性下疳出现7－8周左右后，梅毒血清反应由阴性转为阳性。

　　（二）二期梅毒

　　由于梅毒螺旋体从淋巴结进入血液，在体内播散后出现全身症状，在感染后7－10周，可有低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。

　　全身出现皮疹，表现为斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。无自觉症状，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。

　　由于体内抗体渐形成，免疫力增强，梅毒疹可以自然消退，但又可复发，称二期复发梅毒疹，但分布范围小，皮疹数目少。

　　粘膜损害：表现粘膜红肿糜烂，有渗出物，还有一种常发生在肛门、外生殖器周围的扁平丘疹，因常受摩擦，表面易糜烂渗出，故称扁平湿疣，含有大量梅毒螺旋体，传染性强。

　　此外二期梅毒除皮肤粘膜受侵外，还可出现虫蚀样脱发。骨膜炎多发生在四肢长骨，夜间疼痛。眼梅毒：表现虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎等。神经梅毒：如脑膜炎或无症状的神经梅毒，但脑脊液的梅毒血清反应阳性。

　　二期梅毒患者血清反应强阳性

　　（三）三期梅毒

　　不仅侵及皮肤粘膜，并可累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体不易找到，故传染性小。

　　树胶肿：是三期梅毒主要表现，是梅毒性肉芽组织，开始形成一小硬结，数目少，逐渐扩大与皮肤粘连成暗红浸润斑块，中央软化渐成溃疡，排出粘稠胶样分泌物，溃疡常一面愈合，一面继续发展，形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕，常见于头部四肢，一般无自觉症状，溃疡也能自愈。树胶肿发生在口腔腭部及鼻部，累及软骨而溃烂，使软腭、鼻中隔穿孔。

　　结节性梅毒疹：发生成群小结节，如黄豆大，面部四肢多，不对称，铜红色，有时排列成环状或形成小溃疡，在边缘又发生新的小结节，自觉症状极轻。

　　内脏梅毒：

　　骨梅毒：与二期梅毒症状相似，但疼痛转轻。

　　心血管梅毒：表现主动脉瓣闭锁不全，主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄等。

　　神经梅毒：主要表现为脊髓痨和麻痹性痴呆等。

　　此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睾丸等都可受累而发生梅毒病变。

　　此期梅毒血清反应多为阳性，但感染时间愈长，阳性率愈低。

　　（四）隐性梅毒；（又称潜伏梅毒）

　　未经治疗或剂量不足，无临床表现，但血清反应阳性，脑脊液正常，称隐性梅毒。这类患者虽无症状，但体内仍存在梅毒螺旋体，当机体抵抗力降低时又产生症状。

　　二、先天梅毒（又称胎传梅毒）：梅毒螺旋体经过母体胎盘绒毛的渗透与弥散作用，沿脐带血进入胎儿体内，由于妊娠四个月前胎盘循环尚不健全，胎儿免疫功能尚未成熟对感染不发生反应，故先天梅毒多发生在妊娠四个月后，孕妇感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎。

　　（一）早期先天梅毒：多发生在生后3周至3个月，患儿发育营养差，皮肤萎缩似早老儿。皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口围呈放射状皲裂，愈合后成放射状疤痕，具有诊断意义，也可侵及粘膜，常见卡他性鼻炎、喉炎、声音嘶哑、破坏鼻软骨可形成鞍鼻。骨骼损害形成骨膜炎，常在小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。肝脾及全身淋巴结肿大。

　　（二）晚期胎传梅毒：多发生在7－8岁儿童或青春期，可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）门齿下缘出现半月形缺损，且牙齿稀疏，排列不整，也可出现神经、心血管梅毒。

　　梅毒病理：

　　各期梅毒损害的组织病理基本相似，主要表现血管内皮细胞肿胀增生，最后血管腔阻塞，血管周围大量浆细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，晚期梅毒除血管变化外，主要肉芽肿的改变，中央因血管阻塞缺血，引起干酪样坏死，周围有上皮样细胞和巨细胞浸润。

　　诊断：

　　（一）病史：询问有无不洁性交史，曾否发生过梅毒的症状，配偶情况的分娩史、流产史，如疑为先天梅毒，应问及父母的情况。

　　（二）体格检查：包括皮肤粘膜及全身各系统内脏检查.。

　　（三）组织病理学检查，可辅助诊断。

　　（四）梅毒螺旋体检查：以硬性下疳或扁平湿疣上的分泌物，在暗视野显微镜下检查出梅毒螺旋体。

　　（五）脑脊液检查：包括细胞计数，蛋白质测定，VDRL试验和胶体金试验.。

　　（六）梅毒血清试验：近数十年来国外的免疫血清试验发展迅速，检测方法甚多，我国目前常用的有如下几种：

　　以抗原的不同分成两大类：

　　（1）非螺旋体为抗原（用心拟脂）以检测患者血清中是否存在抗心拟脂抗体，又称反应素。

　　a、性病研究试验室试验（Venereal Disease Reserch Laboratory简称VDRL）一以心拟脂作抗原，检测患者血清中反应素，有絮状物凝结，即为阳性。

　　b、未加热血清反应素试验（Unheated Serum Reagim简称U．S．R）一即在VDRL抗原中加入氯化胆碱，以灭活待检血清，再加二乙胺四乙酸（EDTA）可防止抗原变性。以此抗原与患者血清结合，如出现絮状物，即为阳性。

　　c、快速血浆反应素试验（Rapid Plasma Reagin,简称RPR）－在USR试剂中加入高纯度胶体碳等制成，碳粒与患者血清结合产生黑色凝块即为阳性，肉眼即可辩认，不需在显微镜下观察。

　　以上试验虽非特异性诊断方法，但操作简便，经济快速，敏感性好，故用于常规检查，从大量人群中进行筛选。可作定量试验，可用于观察疗效，是否复发及再感染。

　　（二）梅毒螺旋体抗原血清试验：

　　荧光螺旋体抗体吸附试验（Fluorescent Treponema Antiboby –Absorption简称FTA－ABS）：用梅毒螺旋体作抗原，在患者血清中加吸收剂以除去非特异性抗体，用间接免疫荧光技术检测患者血清中有无抗梅毒螺旋体抗体，主要是IgG,这类抗体虽经足够抗梅治疗，血清反应能够长期保持阳性，故此试验不能观察疗效或复发。

　　梅毒血清假阳性反应：病人不存在梅毒，而梅毒血清试验阳性可分为技术性假阳性及生物学假阳性两种。

　　（1）技术性假阳性反应：如实验室操作错误，标本溶血等，如重复试验，无梅毒患者血清试验成为阴性。

　　（2）生物学假阳性反应：因非螺旋体抗原血清试验是非特异性的，在其它一些疾病，尤以感染性疾病，也可释放心拟脂至血液中，产生反应素，如麻风、麻疹、疟疾、传染性肝炎、病毒性肺炎、传染性单核细胞增多症，系统性红斑狼疮，非典型性肺炎、甚至妊娠都可出现阳性，但这类患者血清反应滴度低，很少超过1：8。而且半年内渐转成阴性。另外可用特异性的梅毒血清反应证实。如用FTA－ABS试验。

　　鉴别诊断

（一）扁平湿疣与尖锐湿疣鉴别如表

（二）硬性下疳与软性下疳鉴别如表

（三）斑疹性梅毒疹与玫瑰糠疹之鉴别如表

　　治疗：

　　对早期梅毒要求彻底治愈，以消灭传染源，力争血清反应阴转予防复发，对晚期梅毒要求减轻症状，控制发展，部分血清转阴性，故治疗必须正规、足量。由于青霉素疗效好，毒性小，使用方便，疗程短，价廉，故目前仍是治疗梅毒的首选药物。

　　（一）早期梅毒：

　　水剂普鲁卡因青霉素G，80万μ／日，肌肉注射，连续十天，总量800万μ。

　　苄星青霉素：240万μ一次肌肉注射，（每侧臀肌各注射120μ）。

　　对青霉素过敏者，可口服四环素，0.5g／日，连服15日，总量30g。

　　孕妇及肝肾功能不全者，可用红霉素。

　　（二）晚期梅毒

　　水剂普鲁卡因青霉素G：80万μ，肌肉注射，一日一次，连续15次，总量1200万μ。

　　苄星青霉素，240万μ，一周一次，共三次，总量720万μ，心血管神经梅毒者不用，对青霉素过敏者，可用四环素、红霉素、，一次0.5g，一日四次，共服30日，总量60g。

　　（三）孕妇梅毒

　　在妊娠初三个月及产前三个月，各肌肉注射一疗程青霉素。

　　（四）早期先天梅毒：水剂普鲁卡因青霉素G每天每公斤体重5万μ，共注射10天，总量150万μ－300万μ。

　　（五）晚期先天梅毒：按成人患者的青霉素剂量治疗

　　由于注射后使体内大量梅毒螺旋体死亡溶解，引起吉海反应（Ja-risch-Herxheimer reaction）,出现流感样症状，发热、乏力，皮损增多，骨膜疼痛加重，一般不太严重，可在24小时内自行缓解，但晚期梅毒可引起心血管和神经梅毒症状加重，故主张在晚期梅毒治疗前先用10％碘化钾10ml，一日三次口服，4－6周。或强地松5mg，一日四次，以后逐渐减量，就能避免发生吉海反应。