40.3 检查肾脏功能的试验饮食

　　肾脏既是一个排泄器官，也是一个内分泌器官，其功能十分复杂。临床上用以评价肾脏功能的试验方法很多。我们在前两节中所讨论的内容均与肾功能试验有关。例如40.1中有关醛固酮增多症的试验就检测了肾脏的内分秘和代谢调节的功能（肾素分泌及电解质、酸碱平衡）。40.2也涉及到肾脏维持电解质（钙、磷）平衡的功能。本节中则主要涉及肾脏的排汇功能。其中饮食的质与量有密切关系的有二种。

　　40.3.1 内生肌酐清除率测定

　　（1）原理 肾小球过滤率（GFR）的测定是目前临床上用以判断肾排泄功能的重要参数。用于GFR测定的物质应具备以下条件：①不与血浆蛋白结合，能完全自由地通过肾小球的过滤屏障；②在体内不进行代谢，原形从肾脏排泄；③不为肾小管吸收，也不为肾小管排泄；④因此，这种物质在血浆中的浓度和包氏囊腔中的滤液的浓度相等，亦艰险通过肾小球过滤的该物质应全部出现于尿中。菊糖能满足上述条件，因此它被公认为是测定GFR的标准物质，而菊粉清除率则被公认为是测定GFR的标准方法。菊粉清除率即等于GFR。尽管如此，菊粉清除率由于方法复杂而不适于临床应用。取而代之的是内源性肌酐清除率。内源泉性肌酐清除率是指肾脏在单位时间内清除的血浆内源性肌酐的容量数而言。本法的优点是：①肌酐基本上具有上述菊粉所具有的特性；②内源性肌酐是肌组织的肌酸代谢的最终产物，其产量与肌肉组织的质量直接相关。对于一定的个体而言，肌肉质量是相对恒定的。但是血浆肌酐包括内源性的及膳食供应的两部分。在膳食中不含肌酐的情况下，血浆肌酐则排除了受外源性因素的影响，其含量应相对恒定。而且尿中肌酐也完全来自肌肉组织；③肌酐清除率与菊粉清除率大致相近而且方法更为简单。但是，肌酐清除率仍有一定缺点，如Bosch认为用肌酐清除率测定休息状态的或基础的GFR（Restingor baseline GFR），对肾功能的评价仍缺乏灵敏度和特异性。这是因为残存的肾单位的代偿能力很强，弥补了受损肾单位所致的肾功能丧失的原故。实验证明，即使一半的肾单位被破坏，血肌酐仍可维持在正常范围。由于GFR受膳食蛋白质影响很大，限制蛋白质摄入可减低GFR，动物实验可见肾小球变小，肾体积亦减少，而增加蛋白质摄入，可提高GFR。因此Bosch最近提出蛋白质负荷刺激试验，测定肾小球的最大过滤率（mGFR）或肾储备功能。发现肾脏病患者肾功能的减低首先是肾储备功能的减低，认为此法较基础GFR更为敏感。例如蛋白质负荷所测得的mGFR为160ml·min^-1左右，一侧肾切除后，残留肾的mGFR为80ml·min^-1左右。这一数字从基础GFR角度看来，可视为正常，但实际上它表明患者的肾功能已丧失50%，而且残留肾的工作已至最大限度。换言之，肾储备已经耗竭，代偿已边最大限度。

　　（2）方法 在试验期内 供给病人低蛋白，无肌酐饮食3天。

　　（3）饮食实施

　　①成年人每日蛋白质控制在40g以内，禁用含肌酸高的瘦肉、内脏。

　　②为提高饮食蛋白的利用率，故应使每日三餐均能保证一定数量的鸡蛋、牛乳等优质蛋白质，以发挥蛋白质的互补作用，同时应注意非氮热能的报入充分，以提高外源性氮的储留，尽可能减少外源性氮的干扰。故对食欲不佳的病人应补充葡萄糖、白糖、糊精或淀粉食品，并适当增加烹调用油。

　　③主粮不能摄食过高，否则蛋白质的质与量均无法保证。故每日主糖应控制在250～300g为宜。病人如感饥饿，可增食不含蛋白质的糖类、水果、瓜茄或烹调用油。

　　④试验饮食其限共为3日。

　　（4）结果解释

　　①正常值范围为109～148L·24h^-1或80～100ml·min^-1。

表40-14 低蛋白、无肌酐的饮食举例

表40-15 举例饮食的一日食谱安排

　　②病理变化：内源性肌酐清除率降至正常值的80%以下时表示明小球滤过功能已减退。若降至20ml·min^-1。

　　40.3.2 浓缩试验——干膳食

　　（1）原理在特定的饮食条件下，观察病人尿量与比重的变化来判断肾小管的浓缩或稀释功能的方法，称为浓缩或稀释试验。正常肾脏能将99%肾小球过滤液重吸收。当机体处于缺水状态或血浆渗透压升高时，肾小管能量大限度地减少尿的排泄，而排出极为浓度的尿液。渗透压可高达1200mOsm·L^-1，反之患者在水负荷过度时，肾小管对水份的重吸收减少，尿量增多，尿渗透压降低，最低可达60mOsm·L^-1。肾脏的浓缩功能是通过两种机制来实现的：①压力机制，在循环血容量降低时，入球动脉压降低刺激肾素分泌，致使血管紧张肽及醛固酮的分泌亦增加，后者作用于远端肾小管及集合管，促进钠及水的重吸收（见4.1），因而尿量减少，尿比重提高。②渗透压机制，细胞外液渗透压升高时可以刺激下丘脑分泌抗利尿激素（ADH）。后者作用于远端肾小管集合管促进水的重吸收，尿量减少。反之在水负荷时，血浆渗透压降低，ADH分泌受抑制。肾小管重吸收水的作用减弱，因而尿量增加，尿渗透压降低。肾小管功能损害，最先是浓缩功能的减退和丧失。故慢性肾病患者夜尿增多，尿渗透压降低。肾小管功能损害，最先是浓缩功能的减退和丧失。故慢性肾病患者夜尿增多，为肾小管浓缩功能障碍的早期表现。慢性肾功能衰竭的患者，肾小管浓缩稀释功能均有障碍，其特征为尿比重较固定（在1.010左右）。需饮食配合的浓缩试验为伏氏（Volhard）试验，要求严格限制病人在一日试验期内的水份摄入量，但严格空制水份可能导致病人出现氮血症，故目前临床已不常采用，而改为仅控制晚餐的浓缩试验。

　　（2）方法 病人在下午6时前进晚餐（抑制水份），晚餐后完全禁食禁饮。收集晚8时至次晨8时及上午0时，12时的尿，分别测其比重。

　　（3）饮食实施

　　①病人晚餐吃干膳食，水份控制在200ml以内。可根据病人的具体情况及喜好，按表40-16所列食品配制晚餐。

　　②不用粥类、汤类，饮料及含水份较多的菜蔬、水果。

　　（4）结果解释

　　①正常人至少有一次尿比重在1.024～1.025以上。

　　②肾脏浓缩功能不良时，比重不能达到1.020。

　　③肾脏损害严重时，比重常固定在1.010左右。