29.4 急性肾功能衰竭

　　急性肾功能衰竭是指急骤发生的、早期以少尿、水电解质紊乱和尿毒症为主要表现的综合症。本节仅讨论因肾中毒及肾缺血引起急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。

　　29.4.1 发病机理

　　在各种原因引起肾缺血或中毒时肾脏受到损害，肾小管细胞发生坏死或功能性障碍，以致钠泵受影响，钠回吸收受阻，使尿钠浓度增高，并发生少尿及肾小球滤过率降低。后者的机理尚未完全阐明，有下列学说。

　　（1）肾小球血管痉挛及滤过膜通透性（滤过系数）降低，致使肾小球滤过率下降。

　　（2）肾小管上皮细胞（缺氧性者最可能为髓襻上升支原段，中毒性者则以近曲小管为主）有坏死、脱落和肿胀，并可形成管型使原尿下流受阻，肾内压力增加，使肾小球滤过率降低。

　　（3）肾小管细胞坏死或渗透性增加，致使原尿自管腔回流而致少尿。

　　可能由不同病因引起的肾小管病变并不完全相同，上述因素在特定的条件下均可参予发病。

　　少尿期的后期，上述三因素逐渐解除，损坏的肾小管上皮开始新生，但由于①新生及受损的肾小管缺乏浓缩尿液功能；②肾血流量及小球滤过功能已恢复；③潴留的氮代谢产物有渗透性利尿作用。因而，尿量增多，进入多尿期。

　　29.4.2 临床表现

　　急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。

　　（1）少尿期 属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。

　　①少尿:24h尿量少于400ml者为少尿，少于50ml或100ml者称为无尿。尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含钠量增加，常超过40mmol·L^-1。

　　②水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补流和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压，可能与体液过多有关；严重者可出现急笥肺水肿、肺水肿和心功能不全。

　　③代谢性酸中毒及尿毒症:为代谢产物潴留的结果。

　　④电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有以下各项：

　　高钾血症——少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，是急性肾衰少尿期发生死亡的主要原因之一。

　　低钠血症——饮水过多，补液中无钠盐及组织钠泵失灵，部分钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内钠总量不少，称为稀释性低钠血症。如起病前曾有呕吐、腹泻或大面积烧伤等使盐分丧失过多，则可导致缺钠性低钠血症。

　　低钙血症——可继发于高磷血症，急性肾功能衰竭多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。

　　高镁血症——在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。

　　有贫血及出血倾向。

　　（1）多尿期在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600～800ml·d^-1即可认为是多尿期开始，此时病情仍严重，故仍应按少尿期处理，当每日尿量超过1500ml·d^-1正式进入多尿期，患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，多尿期尿量可增至2000～3000ml·d^-1或更多，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。

　　（3）恢复期多尿期后即进入恢复期。此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。

　　29.4.3 饮食治疗

　　急性肾功能衰竭的饮食治疗应针对临床名期的不同表现来调节不同的营养成分，对病人及家属给予必要的营养指导，鼓励病人进食以达到治疗目的。

　　（1）急性肾功能衰竭少尿期的饮食治疗原则

　　①热量:足够的热量可以提高蛋白南的利用率，若热量供给不足，使体内脂肪及蛋白质分解增加以提供热量，加剧负氮平衡。急性肾功能衰竭病人的总热量应按性别、年龄、体重及参考发病原因而有所不同；由于分解代谢亢进，Sargent提出每日总热量应给予12600kJ（3000kcal）。但少尿期病人食欲较差，很难满足这样高的热量要求。若患者病情较轻，分解代谢不剧，一般主张卧床休息时每日摄入热量维持在4200～6300kJ（1000～1500kcal）。热量供给以易于消化的碳水化物为主，可多采用水果，配以麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心，加少量米汤或稀粥，为期3～6天，减少蛋白质及非必需氨基酸的摄入，以减轻肾脏负担和防止氮滞留加重。同时足够的碳水化物可防止或减轻酮症，减轻钾自细胞内释出而增高血钾。

　　②蛋白质:少尿早期按照上述供应热量的方法，并采用15～20g·d^-1高生物价低蛋白饮食,这样既照顾了病人肾功能不全时的排泄能力，又酌量维持病人营养需要。在饥饿情况下，70kg体重病人每日分解自身蛋白质约70g，而6.25g蛋白质分解代谢生成1g尿素氮，释出2.5～3.0mmol钾离子。因此，暂时减低蛋白质摄入量和体内蛋白质的分解，可减轻氮血症及高钾血症；若每日供给4200kJ（1000kcal）热量，并给以100g葡萄糖可使体内蛋白质分解减少50%，给以150g葡萄糖则可使体内蛋白质分解减少到最低限度。少尿期时间如持续较长，广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时，除补充高生物价低蛋白外，尚要酌情配以要素膳（参见第39章）。高生物价低蛋白饮食必须挑选含必需氨基酸丰富的牛奶、鸡蛋等，但由于饮食单调，病人难于长期坚持，可适量采用肉类、鸡、虾等运动蛋白质交替使用，以调节病人的口味。

　　③维生素与无机盐:在计算好入液量的情况下，可适当进食各种新鱼水果或菜汁以供给维生素C等和无机盐。

　　④在少尿期应计算和记录一天的入水量，严格限制各种水分的摄入，以防止体液过多而引起急性肺水肿和稀释性低钠血症。食物中含水量（包括米饭及馒头）及其氧化所生的水亦应加以计算（1g蛋白质生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水0.55ml）。

　　⑤根据不同水肿程度、排尿程度情况及血钠测定，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。

　　⑥若血钾升高，酌量减少饮食中钾的供给量，以免因外源性钾增多而加重高钾血症。由于各种食物中均含有钾，除避免食用含钾量高的食物外，可以冷冻、加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。食物含钾量可参阅表29-3。

表29-3 食物的钾含量（每100g食物的钾含量，mg）

　　急性肾功能衰竭病情轻重不同，其饮食治疗应按其分解代谢的严重程度而区别对待:轻症无高分解代谢情况，一般估计用保守疗法于短期内可以好转者，应用低蛋白饮食，如患者胃肠道反应剧烈，短期内可从静脉补给，以葡萄糖为主；要根据尿量决定饮食中的入水量。若医院无条件透析，则病情早期均应给予低蛋白饮食，同时严格控制入水量。Berlyne等提出每日供给蛋白质16g、钠＜12mmol、钾＜16mmol、水500ml、热量＞8400kJ（2000kcal）。Levin等建议用电透析过的乳清（乳白蛋白）作为优质蛋白的另一来源。此配方包括电透析乳清100g、植物油75g、糊精麦芽糖150g，加水300ml稀释，可供给蛋白质26g及热量6930kJ（1650kcal）、钠1mmol、钾＜1mmol。可制成乳类饮料或蒸成羹食用。对高分解代谢的病例，如烧伤、创伤引起的急性肾功能衰竭，因应激反应剧烈。体内分解代谢旺盛，超过正常50%至一倍以上，脂肪组织及肌肉分解迅速，血肌酐、尿素氮及钾迅速升高，需要进行透析治疗。此时若不给予高蛋白及高热量12600kJ·d^-1(3000kcal.d^-1)的饮食，则组织消耗迅速。因此，在应激时，肾上腺皮质激素及肾上腺素等分泌增多，必须同时给予胰岛素以减少酮症，增加蛋白质的合成。水及盐分的补给由透析效果决定。

　　（2）多尿早期的饮食治疗基本原则与少尿期相同，当病情逐步好转、尿量增多、血尿素氮下降、食欲日渐好转，适当增加营养可加速机体修复。一天的总热量可增至8400～12600kJ（2000～3000kcal），多尿期若尿量过多，一天总入水量可以尿量的2/3来计算，多尿期易失钾亦应注意补充。

　　（2）恢复期一天的总热量可按12600kJ（3000kcal）供给，蛋白质的供给量可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高，开始按0.5～1.0g·kg^-1计算；逐步恢复时则可按1.0g·ml^-1或更多计算，以保证组织恢复的需要。高生物价的蛋白质应占总蛋白的1/2～1/3。而亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三个支链氨酸应占必需氨基酸中的40～50%，以有利于肌肉蛋白的合成。

　　（3）近年来国外在高热量饮食中常采用“Caloreen”作为能量补充剂，它是由5个分子的葡萄糖主要以1→4和少数（25%）以1→6糖苷键连接的低聚糖，每100g“Caloreen”供给1680kJ（400kcal）、Na＜1.8mmol、K＜0.3mmol。服后肠腔渗透压并不升高，可放入果汁、沙司、汤汁内饮用、或加入麦淀粉做成甜饼食用。国内已有低聚糖生产。