23.3　病因

　　肥胖的原因复杂，迄今尚未完全清楚。一般认为，机体长期的能量入超是肥胖的直接起因，据多年来的研究所示，与之相关的因素很多，尤以如下几点值得注意：

　　23.3.1　遗传因素

　　社会调查表明，肥胖在某些家族中特别容易出现，而60-80%的严重肥胖者有家族发病史。国外一些学者曾经统计七组双亲肥胖者1，562例，其下一代肥胖发生率，最高组达87%最低组63%，而对照组则仅为38和36%；另外又统计父、母单一肥胖者各101例，下一代肥胖发生率分别为38和51%，而对照组则分别为2和38%（详见表23-8）。这说明有一个遗传因素存在。此外，有人还发现，不但肥胖有遗传性，而且脂肪分布的部位也有遗传性。又据动物研究证明，有若干遗传性的肥胖种属动物存在。例如，以显性遗传方式传代的黄胖小鼠和以隐性遗传方式传代的OB/OB肥胖小鼠就是很好的例证。当然，这里也必须指出，即然地有家族发病史的肥胖者，其发病也并不一定就是遗传因素起决定作用。因为一个人的饮食、生活、工作习惯都各受其家族传统生活环境的影响，这可能比遗传因素更为有力地证明，在全球范围，通过国家与国家、民族与民族、同一国家和同一民族之不同社会阶层，以及世居本土保持原生活习惯与移居客地改变了原有习惯的居民间的对比观察，则就更为有力地证明，在现实生活中，对肥胖的发生起决定作用的，通常是其能量的入超而有是其遗传潜势。

表23-8　肥胖家族史的调查统计

　　２3.3.2　神经精神因素

　　临床经验告诉我们，有些脑膜炎或后遗症患者，常以多食、肥胖为其临床表现，而其病变则可能在下丘脑。关于下丘脑损伤性肥胖的机理，当前有以下几个观点：①过食学说。即传统的关于下丘脑内侧核饱食中枢与腹外侧区摄食中枢（两者统称“食欲平衡中枢”）呈现交互抑制以调节摄食的学说。根据此学说，过食与其说是由于饥饿所引起，不如说是由食欲诱发引起。食欲是一种吃的愿望，包括心理和生理的过程；而饥饿，则是机体需要能源的一种纯生理反应。摄食中枢激发吃的冲动，饱食中枢则抵消这种冲动。对一个正常人来说，当机体对能源食物的要求已经得到满足时，饱食中枢就会发出信号，令摄食中枢停止激发吃的冲动。当饱食中枢发生故障，食欲就会变得异常旺盛，过食也就难免，结果则就导致肥胖；②植物神经学说。即认为下丘脑腹内侧核存在一个“交感神经中枢”，而下丘脑外侧则存在一个“迷走神经中枢”。当双侧腹内侧核区遭到破坏，植物神经系统就发生改变，于是交感神经活动降低而迷走神经或副交感神经活动增强，这样对任何刺激，其综合效应都会使胰岛素分泌增加，遂使体脂合成大于动用，从而导致机体肥胖。这一学说概括起来，就是“迷走神经亢进→高胰岛素血症→肥胖”；③小肠对葡萄糖吸收增强学说。即认为下丘脑损伤所引起的过食和肥胖，其代谢紊乱首先是在于小肠对葡萄糖吸收增加。除了上述这些之外，还有人认为，下丘脑食欲平衡中枢可能与中脑网状结构、大脑苍白球以及小脑扁桃体部位有神经束联系；管理摄食的有仅是下丘脑，而且脑干上行纤维边缘系统（如杏仁核、膈区）及下行纤维束也参与调节，并通过植物神经系统或垂体影响内分泌机能复杂，它可影响机体心血管系统功能、胃肠道运动、体温调节，并通过植物神经系统或垂体影响内分泌机能，所有这些均可能与摄食活动以及其他等等。因此，对下丘脑摄食调节及肥胖的机理尚需进一步深入研究。1949年间由Sheldon所提出的“母性肥胖综合征（maternal　obesity syndrome）”，据认为，这就可能是一种由于妊娠引起下丘脑功能紊乱所导致的脂代谢失衡。其临床特点是：在妊娠过程或产后，骨分泌功能异常，体脂剧增而分布均习对称，形成明显的肥胖。产后经一段时间，有的逐渐消瘦而恢复原样，有的则一直保持肥胖状态。经采取措施以控制能量入超，则预后良好。实验还发现，肥胖者下丘脑饱食中枢反应往往表现迟缓或减弱。有些人戒烟后发胖，则可能与其摄食中枢受尼古丁的抑制被解除有关。此外，肥胖者对环境温度变化的应激反应低下。通常体温每升高1℃，基础代谢率要要升高12%，所以肥胖者用于产热的能量消耗减少，将多余的能量以脂肪的形式储存起来，形成或维持肥胖。据认为，这也可能是由中枢神经系统功能异常引起的。

　　临床实践还表明，不少肥胖者有精神、情绪方面的问题。由于事业遭到挫折、精神受刺激、情绪不稳定（如悲伤、焦虑、抑郁或趋向被遗弃的感觉）或由于疲倦，或者为了回避现实生活中的某些难以处理的问题，或为了回避某种紧张气氛，或为了回避与别人接触，而采取代偿性进食，想通过餐桌上的乐趣来补偿日常生活中的种种不快，这亦会导致一部分人逐渐肥胖起来。当然，同样的环境压力所致之精神负荷，对不同神经活动类型的个体，可产生截然不同的效应：一部分人可表现肾上腺素能受刺激或交感神经兴奋，以致其食欲受到抑制长此以往人即消瘦；而另一部分人，则表现为迷走神经兴奋、胰岛素分泌增加、食欲亢进，持续下去人即肥胖。那些存有精神、情绪方面问题的肥胖者，很可能还与其神经活动类型有关。同时，一些研究还证明，当一个人通过眼、鼻等 感觉器官接受食物的信息后来，由于条件反射，体内胰岛素的分泌就会相应地增加；如果这种食物是自己所喜爱的，其分泌就会更多一些。对于肥胖者来说，一方面由于他们对于食物的色香、味、形等反应不同于正常人，他们对外界刺激往往内部因素（如胃的收缩和饥饿）容易起反应，所以对食物所发出的“提示”特别敏感，因而其胰岛素的分沁无疑也就会比一般人更多；另一方面，由于他（她）们还往往丧失了食欲的控制机制，完全为外部因素所左右，而表现出这样的行为障碍，即趋向于吃完所有放在他们面前的食物。因此，他们也就比一般人更易于发肥。

　　23.3.3 生化因素

　　根据热力学的定律，由摄入食物的总能量减去消耗的能量，应相当于体内的能量变化，即相当于机体的体重变化。如果摄入量大于消耗量，那么体重就会增加；反之；体重则就下降。可是，用目前所通用的方法作实际调查，其所得结果却往往并非如此。当能量的摄入并不符合机体需要，同时又在没有增加或减少活动量的情况下，相当一部分人却可维持体重不变；虽然也有一些人逐渐变得肥胖或消瘦起来，然而那些变肥胖或消瘦的人，却并不一定全部比一般人吃得更多或更少一些。这里除了其它因素的影响外，显然还存在着生化因素的影响。就目前所知：①不同的个体，其所含有的钠／钾三磷酸腺苷酶（Na⁺K⁺-ATP酶）及脂蛋白酶（清除因子脂酶）之数量与活性是不同的。如众所周知，Na⁺K⁺-ATP酶，是机体维持正常体重和适量体脂而不发生肥胖或消瘦的两项重要“调节装置”。肥胖者与正常者相比往往表现为其所含的Na⁺K⁺-ATP酶之数量和活性较低，或者清除因子脂酶数量和活性较高，或者两种情况兼而有之，故其饭后热生成仅及正常人的一半，以致入超能量常在肥胖形成之前就已存在，而肥胖形成之后则更为明显。从而也就表明，这不仅与遗传，而且与饮食-营养-代谢、神经-内分泌系统功能等等均有密切相关；②体脂在合成或分解时，都要使脂肪酸在脂酰辅酶A酶的作用下形成脂酰辅酶A。近年的研究表明，这类酶有两种。一种专管合成，另一种专管分解；前者的数量和活性往往高于后者；③在机体内，总能量中仅一部分被转化为ATP或其它高能键化合物的能，才是“可利用的能”，即可用于做功（进行劳动和合成代谢）的能，而其余的则均转化为热能而散失。理论上认为，在细胞色素系统中，能量最高保存的有效形式是：每1g原子的氧的摄入，能形成3g分子的ATP，而这只有当酶作用物的氧化橉酸化在“很紧的偶合”时才会发生。近年来的研究已发现，体内不仅有一系列的“偶合因子”与“脱偶合因子”等对ATp 的产生效率起控制作用，而且还存在有两种类型的细胞色素b（即bT及bK）。实验表明，当电子进入细胞色素bT时可产生1g分子和ATP，但细胞色素Bkmj 不会产生ATp 。很显然，当这些因素的平衡失常时，能量就必然会较多地趋向于ATP的产生或较多地趋向于热的释放，最终也必将导致机体肥胖或消瘦。晚近通过对机体棕色脂肪组织（IBAT）产热机制的深入研究，则更进一步证实了这一点（祥见23.4.4）。此外，有人还发现，动物体内存在某些（已知不少于四种）影响食欲的神经递质，肥胖动物体内的含量明显高于正常动物；人体内是否也有这些物质存在，尚待研究。关于激素已于23.2.2及23.4.2所述。有些人在青春期发胖，据认为可能与激素的变化有关。

　　23.3.4　饮食因素

　　肥胖的直接起因是机体长期处于能量的入超。而导致能量入超的原因，通常则不外乎：①摄入过多；②消耗过少；③既摄入过多而又消耗过少。对于这些，祖国医学早有认识。如《饮食鉴》（元，朱丹溪）就指出：“卷彼眯者，因纵口味，五味过之，疾病起……；山野贫贱，淡薄是谱，动作不衰，此身亦安“。《寿世保元》（明，龚延贤）也指出：”善养生者养内，不善养生者养外。养内得以恬脏腑，调顺血脉，使一生之流行冲和，百病不作。养外动恣口腹之欲，极滋味之穷饮食之乐，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气，内蚀脏腑，精神虚矣，安能保膈太和，以臻遐龄。……人之可畏者，衽席饮食之间，而不知为之戒，过也”。这里已明确地提示我们，饮食因素与起居作息对于肥胖的发生和发展起着举足轻重的作用。而从最近在纽约召开的“第四届国际防止肥胖会议”所提供的资料来看，一些经济发达国家那种异常严重的“肥胖为患”的情景，则完全可以这么说，这是一种“过食之罪”。这些国家的人口仅占世界人口的一小部分，可是他们却消耗了世界上每年所生产的大部分食品，特别是肉、乳、蛋、糖等高能食品。当然这种“过食之罪”并非非今天才有，也不仅是发达国家才有。因而，肥胖不是一件新鲜事，也不是一个新问题。只不过是在过去或在一些不发达国家，它仅仅是较多见于少数上层富有者之中；而目前在一些发达国家，它的存在则就比较普遍、比较突出，尢为令人注目的是它还较多出现于低社会阶层的人群之中。这一部分人的肥胖，在很大程度上可能与过度的代偿性进食有关。

　　在日常生活中，饮食常被人们作为生活乐趣之一，只要经济上有可能，就尽量设法将其搞丰富些；同时，食物还常用以显示主人的殷勤好客，亲朋间的热情友好往往见之于饭菜的数量与质量，有些人还习惯于通过请客吃饭来进行社会交际等。因此，所吃进的食物，往往取决于经济的许可与社交的需要而不是生理的需要。对于儿童，许多人常误认为孩子越胖越健美，所以问题想法让孩子多吃一些，除了正常膳食供应之外，还经常买些糖果、糕点、麦乳精之类具有高能密度和诱人口味的食品任其食用。凡此种种都是造成能量入超而导致肥胖的不可忽视的饮食因素。

　　此外，人们的饮食习惯和膳食组成对体脂的消长也有影响。有人做过这样的试验：两组条件基本相同的人进食同样的食物，并都只吃一餐，一组是早上7:00进食，另一组则在傍晚5:30进食。结果早上进食者体重渐降，而傍晚进食者体重则渐增。据认为，这是由于人体内的各种生理和代谢变化都有其内在的生理节律，通常晚上迷走神经的兴奋性和胰岛素的分泌要高于白天，再加上晚上一般体力活动较少，从而有利于体脂的积聚。因此，在实际生活中，那些将晚餐安排得十分丰富而又过食的人，就难免要比一般人易于发胖。每日摄食得意忘形能量相同，少餐次者又要比多餐次者易于发胖，这是餐次多不仅能减少脂肪和积聚，而且还能对食欲有更好的控制。不同的膳食组成，既可影响消化吸收率，又可因能源物质的成分与来源不同而有不同的潜能，以致也会对体脂的储存与动用带来不同的影响。有的人结婚后发胖，认为这可能与其饮食习惯和膳食组成的改变有关。

　　当然，我们也不能简单地把肥胖的发病机制理解为单纯由于饮食因素，因为这也并不符合于事实。一个正常人，如果勉强予以增加进食量而能量消耗的原水平维持不变，需要经过十分努力来完成高能量进食任务，才能争取得到增加体重25%的肥胖成绩。但这种实验性肥胖是不稳定的，往往不容易长期维持下去，一旦停止饮食管理，听任受试者自由进食，体重很快就会下降到正常水平，并稳定在正常水平上。同样，一个肥胖者通过长时间的低能量饮食控制，其体重可以下降到正常或接近正常水平。但为了巩固疗效，则必须长期坚持饮食控制制度，一点也有能松懈，不然肥胖就很容易重新出现。观察还证明，维持肥胖者所需能量为正常人的65%，过度进食的瘦者所需能量则是正常人的135%。因此， 我们既要重视饮食因素的作用，又不能忽视其它因素的影响，不然，均不利于对肥胖的防治。

　　23.3.5 体力活动因素

　　机体对能量的需要，通常取决天以下四个因素：①体力活动；②体型和组成成分；③年龄；④气候和其它生态学的因素。而对每一个具体的人来说，体力活动则是决定其能量消耗多少的一种最重要的因素；同时，体力活动也是抑制机体脂肪积聚的一种最强有力的“制动器”。正因为如此，所以肥胖现象也就很少发生在重体力劳动者或经常积极进行体育运动的人群之中。通常，人们在青少年时期，由于体力活动量大、基础代谢率高，同时限于种种条件较好、同时又不注意积极进行力所能及的体力活动（包括体力劳动和体育锻炼）的人，入超的能量就会转化为体脂而导致肥胖。至于在一些经济发达国家，则由于汽车和各种节省劳力的机器联合起来，大大减少了人们的体力活动，加以机体不能相应地降低食欲来适应体力活动的进一步减少，于是，过剩的能量也就只得转化为脂肪而积聚起来，Johnson等对肥胖的和不胖的高中女生各28名作了对比观察，证明活动过少比饮食过多更能引起肥胖。Mayer与rose调查了从出生至第15个月的31名婴儿，发现肥胖儿往往是那些食量适中但不爱活动的婴儿，而不是那些吃得虽然很多但却非常活泼爱动的婴儿。Mayer还与Bullen利用电影技术，每隔3min拍下一段正在游戏的肥胖和正常青少年的3s镜头。并分析了这样的镜头29，000个，结果发现肥胖者在打排球时有80-90%的时间是站不动的，在打网球时有60%的时间不动，在游泳时则大多浮于水面或坐、站于水中，以致平均每分钟游泳仅比静息时多消耗能量不超过4.2kJ以上。尽量这些究竟是肥胖的原因还是肥胖的结果尚待探明，但有一点可以肯定，即这种不活动乃是使肥胖状态有可能自行长期持续，甚至得以升级的主要因素之一。

　　体力活动有助于减少脂肪在体内的积聚，这是众所周知的事实；而不同性质的体力活动，对于体脂含量则又有不同的影响，且差异极为显著。研究表明，以有氧代谢为特征的动力的活动对降低体脂的效果最为明显。据认为，这主要是由于影响了神经-内分泌系统的功能与有关脂代谢酶系的活性所致。首先，动力性活动可引起交感神经兴奋、血浆胰岛素减少，而儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）、胰高血糖素和生长激素等则先后增加，其效应也加强，从而提高了脂肪细胞内环腺苷酸（cAMP）的水平，激活了激素敏感的脂酶的活性，抑制了清除因子脂酶的活性，于是也就促进了脂肪的分解。其次，动力的活动可降低6-磷酸葡萄糖脱氢酶的活性，此酶可提供合成游离脂肪酸（FFA）所必需的还原型畏酶Ⅱ（NADPH）作为供氢体，当此酶活性降低时，FFA的合成即受到阻止；同时，动力的活动还可使α-磷酸甘油脱氢酶的活性升高，此酶则可促使α-磷酸甘油的氧化，从而妨碍了甘油三酯（TG）的合成。结果也就导致脂肪分解加强而合成减少，因而就能有效地防止或消除肥胖（图23-1）。而一些以无氧代谢为特征的静力的运动项目，虽然也会增加机体的能量消耗值的降低，由此导致食欲的亢进和FFA消耗的受阻，故其减肥效果也就远不如动力的活动的差别。比如，长跑运动员与举重、柔道运动员相比，前者的体脂无论是绝对含量或百分比，均远较后者为低，其原因也就在于长跑属于以有氧代谢为特征的动力的运动，而举重和柔道则主要属于以无氧代谢为特征的静力的运动。有人还做过这样的实验，将实验动物吊在一个直梯上，每天吊3-4h，经过一段时间后，发现这种静力的活动，故易于引起体脂的积聚而肥胖。对于这种人来说，在其日常生活中，除了应该做到凡是能靠自己体力去完成的事就不借助于“机械能”之外，还必需每天坚持一定时间的、以有氧代谢为特征的动力的活动，如慢跑、中快速步行（每分钟115～125步）、体操、游泳、爬山、打太极拳等，并要养成经常摆手（即不要将手背在身后）散步的习惯，特别应坚持饭后散步，要学会在漫步中思考问题，而不要长时间地坐在椅子上思考问题。这样做，对于防治肥胖必将大有好处。

图23-1 动力的活动防止肥胖的机制示意图

（+）酶活性升高，（-）酶活性降低