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18.4 诊断

  18.4.1 临床诊断

  诊断以临床表现与缺锌的实验室检查为依据,临床上,虽然 Prasad 首先报道的伊朗儿童的症状可能有其他发病因素,但因锌治疗有显效,故仍多以生殖腺功能低下性侏儒症作为慢性缺锌的代表。其表现为生长障碍,生殖系统发育迟缓,味觉欠缺,精神萎靡,厌食,皮肤干燥而色素不足。如前所述,其他条件下的慢性缺锌还可致异食癖、伤口愈合不良、秃发等。

  急性缺锌的表现为厌食,嗅觉及味觉不灵或紊乱,精神异常,共济失调。

  肠病性肢端皮炎典型者起病于幼婴期,症状包括腹泻、皮疹(肛周,肢端伸面)、反复感染和行为障碍,有时伴精神萎靡及震颤等。凡有以上综合征者可作临床诊断。

  有人认为味觉欠缺及异食癖是诊断的重要线索;其他表现多是非特异性的。但最重要的是:在临床实践中勿忘缺锌的可能性,尤其在缺锌的条件下(为儿童蛋白质-能量营养不良、成人嗜酒,以及患与缺锌有关的疾病和使用增加锌排泄的药物及食物时)。

  18.4.2 诊断缺锌的实验室指标

  (1)血清或血浆锌 用近代技术如中子活化分析(neutron activation analysis)、原子吸收分光光度法及质子诱导射线(proton induced x-ray emission或质子活化分析),可准确地测出μg量的微量元素,大大促进锌的研究和利于缺锌状态的诊断。测血锌要求严格的预处理,以避免溶血及外界污染,还需要有正常标准以资比较。我们的实验室以60%正丁醇5倍稀释测正常人血清锌值,结果如下(如18-2)。

  我们根据测得值的常态分布定年龄均值减1.29标准差为各该龄低限,这样老年人的“正常”低限显然低于其他年龄低限。老年人的血锌低于1.07μmol·L-1

  时补锌是否有益?手头文献未见讨论。Vir和Love认为老年人血锌低与血浆白蛋白低相关。

表18-2 健康人血锌值(μmol ·L-1

年龄 例数 均数±D 低限 年龄 例数 均数± 低限
初生 30 14±3.31 9.83 12岁 184 13.47±2.08 10.80
1月 156 13.21±1.40 11.40 20岁 181 13.54±2.11 10.80
2月 217 13.47±2.27 11.63 60~93 116 10.49±1.92 9.01
6月 151 14.46±2.03 12.3        

  (注:血清锌一般比血浆锌高5~15%)

  低血锌有助于缺锌病的诊断,但有例外。Garvetts和Molokhia治疗过一个AE病人,血锌及发锌都高,而锌治疗见效,Molokhia和Portnoy的另一个类似病人则血锌正常,发锌特低(32.8μg·g-1)用锌治疗5天后,手指肿痛及皮疹开始好转,3月后营养不良的指甲恢复正常,可见血锌不低,并不能排除缺锌状态。Strain等提出铜锌比值升高,并于锌治疗后降至正常为诊断AE的有用指标,他们实验室的铜、锌正常值分别为100±0和125±1.8μg·g-1,铜锌正常比值0.82,一例6个月AE患儿的比值为4,此有参考价值。

  低血锌也不绝对反映机体缺锌。首先,血锌的60%与白蛋白松散地结合,它在血中浓度取决于血中白蛋白浓度及其对锌的亲合力。更重要的是感染及炎症可出现降血锌作用。实验动物感染发热及在炎性疾病时,以及动物体外实验都证明,吞噬中的白细胞释放一种与内源性热原(pyrogen)相似或一致的物质,称为白细胞内源性诱介物(leukocyte endogenous mediator ,LEM)。它作用于肝细胞膜,促进肝细胞储留锌及铁;又加速肝细胞核及核糖核蛋白体RNA的合成,从而促进粗内质网合成各种反应物蛋白和参与锌酶的产生,如碱性磷酸酶(此酶可能有防御作用)。亦有人提出感染时,肝细胞是在LEN作用下合成锌-硫因而增加其从血流中提取锌的。总之,在这种情况下,低血锌是感染及炎症的结果,发生很快,而不是原因。因此,在急性疾病时,血锌可能不代表通常的情况,更不反映全身的锌营养状态。

  (2)发锌 头发是容易取得的组织,发锌在一定程度上可反映一个人的锌营养状态。正常人发锌值择要摘录于下表。

表18-3 正常人发锌值

地区或国家 对象 发锌(μg·g-1 作者
上海 219.7±75.9(SD) 吴裕炘等
  206.0±41.6(SD)  
黑龙江富裕县 204±70(SD) 周葆初等
  201±47(SD)  
香港 成人 208±54(SD) 以下摘录自Molokhia and portnoy
泰国 婴儿 202±26(SE)  
  儿童 男 163±22(SE)  
  172±12(SE)  
英格兰 成人 172.5±18.2(SD)  
美国丹佛 新生儿 174±8(SE)  

  低发锌与体内缺锌的关系,在一些临床报道中,得到肯定。例如镰状细胞性贫血、脂肪泻、节段性回肠炎、糖尿病、AE患者发锌都低,不过也有保留的意见;Mcbean等调查的结果表明6~11岁儿童血浆及头发锌浓度没有相关。Vir等称老年人及孕妇发锌相对地高于血浆锌。Gibson和Dewolfe指出发锌测定与新生儿锌营养状态相关性差。蛋白质-能量营养不良者头发长度增加速率比锌进入组织减低更甚。6个月以下婴儿头发可能有一部分是出生前长出者;这些情况下,发锌值可能会引出不正确的判断。

  发锌测定还受外来因素影响,头发上污染着锌,若不预先处理则测出值偏高。但一些洁净剂却可洗除发发内的锌,这是技术上需要注意的。有人指出可能由于污染之故,离头皮愈远的头发部分,其含锌量愈高,但吴裕炘等认为头发根段、中段及顶端的含量没有差异(P>0.05)。

  Solomons认为随着技术的发展,发段不同及头发因生长速率变化带来的一些误差是有可能避免的。这样,使头发作为评价锌营养水平的活体组织有了较好的前景。

  (3)味觉试验 Burch和Sullivan认为在缺锌诊断的疑问时,可利用味觉试验和维生素A醇结合蛋白测定作为补允工具。我们试验了营养不良缺锌小儿(5 1/2~6岁)和健康小儿(5 7/12~9 3/12岁)的味觉敏锐度,几种溶液浓度及味觉分级如表18-4所示。结果低锌组儿童几种基味觉减低者9人中有3~5人,锌治疗55天、血锌恢复正常水平时,味觉都明显提高,与健康儿童比较,除苦味外,均无显著差异。

表18-4 味觉试验的溶液及浓度(mmol·L-1

溶液 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
蔗糖(甜) 1000 800 500 300 150 90 60 30 12 6
盐酸(酸) 500 300 150 60 30 15 6 3 0.8 0.5
尿素(苦) 5000 2000 1000 800 500 300 150 120 90 60

  (4)唾液锌 与味觉有关的是唾液锌的测定,Henkin等注意到嗅觉不敏的人腮腺唾液含锌均低于每ml10ng,认为此浓度指示锌的缺乏。他们认为味觉敏锐度与唾液存在的相关是肯定了的,Yugor和Sickles报道了青春期女孩分别在代谢研究和营养调查中的唾液分析结果,根据对象的意愿,采用去离子蒸馏水漱口后,吐出的混合唾液。代谢研究的结果表明,唾液离心后上清液中锌含量,每日摄入11.5mg锌的儿童显著地低于摄入14.7mg者,提示此测定用作边缘性锌营养不足是敏感的指标,但从总体看与血清锌值之间没有显著相关。营养调查的儿童全唾液和上清液含锌量分别为173和30.5ng·ml-1,二者含锌及含蛋白质量有显著相关。唾液分析结果与发锌也无显著相关。

  该文作者在讨论中指出唾液含锌量可受膳食、唾液分泌速度、刺激物质及持续时间、日间不同时间、水代谢状况和血浆成分的影响。

  (5)尿锌 正常人从尿中排出少量的锌,每日约400~600μg,中东的性幼稚性侏儒、夸希奥科(Kwashiorkor)及AE患者和一些其他与缺锌有关的疾病的患者,血锌及尿锌均降低。不过如所述,在一些情况如饮酒、高能营养或糖尿病、镰状细胞性贫血时或手术后,则尿锌增高并可能成为锌损耗的一个原因。另一方面,感染时,在LEM的作用下的尿锌减少,则是锌在体内分布改变的结果,而不真正反映锌营养状态。

  Solomons提出尿锌测定仍然对判断病情有助,因为即使尿锌排泄增加,排泄的情况仍能有助于发现锌代谢紊乱的实质,这种紊乱可能与实际的锌营养有关。

  (6)红细胞锌 红细胞可能反映身体组织的营养状态,人的实验性缺锌产生红细胞锌的明显降低。夸希奥科及镰状细胞性贫血患者血锌及红细胞锌同时降低。不过慢性进行性肝炎、坏死后肝硬化、糖尿病及肺结核时,虽血锌降低而红细胞锌正常,随着技术的进展,红细胞内锌的含量分析的困难可能克服,促进此项诊断指标能广泛地采用。

  (7)白细胞锌 白细胞在血液中更替快,含锌量比红细胞多25倍,理论上对体内微量元素的变化更为敏感。糖尿病患者红细胞锌正常,而白细胞锌明显降低。白细胞分离手续较繁,此组织作为诊断指标尚有待探索。

  (8)含锌酶和其他蛋白质 血清及组织中含锌酶的活性也可反映缺锌引起的生化及功能障碍。缺锌性侏儒症患者血清碱性磷酸酶降低,补锌后活性恢复正常:AE患者及高能营养后也是这样。镰状细胞性贫血患者的锌营养状况,可用红细胞碳酸酐酶测定来反映。核糖核酸酶虽非含锌酶,但在鼠实验中,它随缺锌状况的进展而增加。镰状细胞性贫血者此酶也增高。

  锌对维生素A的代谢也有作用,动物实验证明从肝脏动用维生素A储备时,需要维生素A醇结合蛋白进行运转,酒精性肝硬化患者血锌及维生素A醇结合蛋白均降低,有抗A性夜盲症,补锌1~2周后,暗视适应改善。因此,此蛋白质测定对评价锌水平也有意义。

  (9)皮肤活检 基于Im等报道,Solomons提出皮肤活组织检查,可能也是有前途的缺锌的诊断手段之一。Molokhia和Portnoy的皮肤分析结果如表18-5所列。他们指出身体各部皮肤含锌量不同,包皮含量最高而足底最低;差别可能与各部表皮的细胞构成有关。因此他们指出只有用一部位皮肤的化验结果才可进行比较。

表18-5 正常皮肤锌含量()

样品 均值±标准差 样品 均值±标准差
尸体皮肤   活体组织  
皮表 705±26.3 表皮 56.6±8.8
真皮 12.6±4.7 真皮 12.5±3.1

  总之,缺锌的诊断目前还未有特异性方法,锌代谢的复杂性及在特殊情况下锌在体内的重分布,使上述诊断指标的变化可能具有不同的临床意义,故诊断要求:①注意缺锌尤其是边缘性缺锌。Sullivan等曾对住院病人进行调查,发现68%肝硬化病人和21%其他病人缺锌;低血锌可发生于动脉粥样硬化、慢性皮肤溃疡、肝硬化、某些癌症、尿毒症、镰状细胞性贫血、心肌梗死、糖尿病等;②特别对有高危因素者应进行监查;如营养不良,肠吸收不良、接受高能营养及其他静脉补液、类固醇激素长期治疗、利尿剂长期治疗和灼伤、创伤、手术等病人以及嗜酒者。在高度警惕的基础上,进行一些实验室检验,综合分析,就有可能避免漏诊。