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二十四、鼻息肉

  (一)概述

  鼻息肉(nasal polyp),为鼻腔疾病中的多发常见病,成年人发病较多。其息肉好发于筛窦、中鼻甲游离缘、中鼻道内的钩突、筛泡、半月裂及上颌窦窦口等部位。存在于鼻后孔附近者,称鼻后孔息肉。

  1.病因 鼻息肉发生的原因文献报道不一,但多数观点渐趋向于:①为鼻腔或鼻窦粘膜变应性疾病,或在此基础上并发炎症病理改变的后果。②为鼻腔及鼻窦,特别是筛窦及上颌窦的慢性炎症长期刺激的结果,同时也可能有细菌性变态反应因素存在。

  2.病理 可分为水肿型、纤维型及混合型等数种,在临床中最常见的是混合型。镜下表现为病理组织有肥厚及轻度水肿现象,表面为复层柱状上皮覆盖,无纤毛,基底膜变薄或消失。病史长时间与空气接触过久,柱状上皮可转化为鳞状上皮。水肿组织与纤维组织内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸白细胞浸润。息肉组织无神经供给,有少许血管分布于表面。

  3.临床表现 以渐进性鼻塞为主,随息肉缓慢增大,逐渐成为固定性持续性鼻塞。由于常伴有鼻窦炎感染,而有多涕、嗅觉障碍及头痛等症状。较长蒂息肉垂于总鼻道中者,病人有异物在鼻中随呼吸而活动的感觉。鼻息肉既可单发也可多发。发病有单侧也有双侧。多年的双侧性息肉生长过大时可引起外鼻发生畸形,鼻梁变宽而膨大,形成“蛙鼻”。作者根据临床观察息肉应与纤维瘤、乳头状瘤相鉴别。并遇一70岁患者双侧鼻息肉多年未予治疗,息肉增长过大,外息变形。

  鼻后孔息肉(choanal polyp),大多发源于上颌窦,以长蒂通过窦口经中鼻道向后悬垂于鼻后孔,常见是单侧性和单发性的水肿型息肉。成人多见,偶见于婴幼儿。鼻塞症状在呼吸时较明显。

  4.检查 大多鼻息肉经鼻前孔能在鼻镜扩开鼻前孔时看到。一个或多个表面光滑,呈灰色或淡红色、半透明的新生物,形如新鲜荔枝肉状(或象剥皮葡萄肉状)。触诊时柔软,可移动,不易出血,病人无疼痛感觉。根据上述检查诊断较易。纤维组织增生病变为主时,触之较硬。有的息肉长到鼻前庭内或长出鼻前孔外,常受外界刺激而发生感染,因此息肉前端发白,增厚,甚至表面发生坏死而出血。息肉坏死溃烂、出血,有时给人以恶性假象,高度怀疑时应活检明确诊断。

  鼻后孔息肉,有时通过鼻前孔不容易看到,检查时须先将鼻粘膜用药物收缩,并嘱病人用力擤鼻,由于气流的冲击作用,息肉被推向前,较便于观察。如不能经鼻前孔观察到,须行鼻后孔镜检查才能看到。

  鼻中隔粘膜肥厚和中鼻甲肥大,易被误诊为鼻息肉,与鼻息肉不同的是表面粘膜颜色较红,基底较宽而不易活动,触诊有比较硬的基底,病人疼痛明显。

  (二)激光术前准备

  术前根据鼻息肉体积大小、年龄进行必要的检查,尤其是高龄、鼻息肉较大者,须做心电图及其他方面的常规检查,有冠心病及动脉硬化等应作好预防治疗措施,避免手术时诱发而给治疗带来困难。激光切割息肉时不必按常规查血,由于激光具有止血的良好功能,凝血机制稍差并非激光手术的禁忌症。

  手术用Nd:YAG激光,启动水循环、高压充电正常后备用(操作程序如前述)。石英光纤刀头削去保护层3mm,外套一支与光纤相配备不松动的空心金属手柄(自制)。外套手柄光纤部不能过粗,孔径与光纤相同,以手术中不松动,不占鼻腔体积,操作应用自如为原则。使用功率40W。

  麻醉:选用粘膜麻醉,用1%~2%丁卡因做鼻腔喷雾麻醉。3~5分钟后即可行激光切除术。

  (三)激光手术

  切除方法要依息肉体积大小及部位而定。对较大鼻息肉,不容易暴露蒂部者,用激光分块切割。切割时可用14cm皮肤钳夹住息肉前端,轻做向外上、外下牵拉,对激光切割极有帮助,直到息肉基底部(见图10)。较小鼻腔内息肉,用金属线套住底部,先探清底部,光纤不出光,进入底部侧缘,然后对底部输出激光,光刀紧贴鼻息肉底部于基底切下息肉。待息肉被切下后,观察残基,如遗留较多,光刀与基底平行做彻底清除,手术中注意鼻腔的解剖关系,尽可能不损坏粘膜下的骨组织。特别是鼻腔顶部息肉组织在做切割时要极慎重,定时垂直于腔顶输出激光容易损伤颅骨骨板,过重时造成脑脊液漏,产生不可想象的恶果。

 

图10

  鼻后孔息肉手术比较困难,可借助纤维支气管镜及纤维鼻镜在直视下手术。镜下看清息肉大小及基部,激光光刀于直视下插入息肉底部输出激光。输出先以基部中心为主,镜下看准做第二次输出,与第一次输出点相距0.2cm,从内逐渐向外插入输出激光,操作过程中产生烟雾时退出光纤,经活检孔抽出。如果病人合作,手术时嘱病人张口呼吸,或张口吸气,缓慢经鼻呼出,就可借助病人呼吸运动排出烟雾。息肉可不必立即摘下,术后自然脱落。治疗时输出激光使息肉产生白色改变即可。一周后组织修复时,息肉切割缘液化脱落。此法在手术中出血极少,操作得当无出血,而且病人安全,时间短。

  对鼻后孔广基息肉,在纤支镜或纤维鼻镜直视下采用照射法。光刀出光距息肉3mm,做息肉体照射,如果息肉突出,也可做蜂巢状插入,点与点之间相距2mm,注意控制输出激光功率及时间。术毕,对手术切割灶局部涂龙胆紫液。

  (四)术后处理

  手术后3天内患者可有面额部疼痛,不能耐受者可给予止痛剂。术后水肿反应不明显,无须做面部冷敷。恢复期一周内可有液化组织或手术灶分泌物流出,嘱患者用洁净纸拭出。为使手术创面尽快愈合,术后给予常规抗炎治疗,加大VC、B1、B2用量,对伤口愈合极有帮助。术后2~3周复查,如手术不彻底有遗留残基可再次激光切除。术后可配合He-Ne激光照射,光斑对准病灶,1日1次,每次15~20分钟,7~10天一疗程。激光照射可减少药物用量,特别是抗菌消炎止痛药物。 

  激光切割鼻息肉与常规五官科切割比较,其优点是,手术时间短,手术中出血少,术后无须行鼻腔填塞,病人术后反应轻,而且复发率低,并可多次重复治疗,实为一良好方法。