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三、膀胱腔内肿瘤

  (一)概述

  膀胱腔内粘膜所发生的肿瘤中,除膀胱肌层及浆膜层发生的肿瘤须按以往外科治疗外,由于整个膀胱所发生的肿瘤以膀胱腔内最多,而肌层向外及浆膜层发生的肿瘤很少。因而重点介绍膀胱内的病理、发病机制、临床表现、诊断及不经腹壁切口进行膀胱镜下的激光治疗。

  临床上膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一,在泌尿外科中,50%血尿病人由膀胱肿瘤所致,仅次于阴茎癌。此类肿瘤,男女患病率约5:1。50岁上老年人多发病,大多数为单发膀胱肿瘤,多发性膀胶肿瘤约16%~25%。按膀胱上皮细胞性肿瘤分类包括:乳头状瘤、乳头状癌、鳞状上皮细胞癌及腺癌。而其中乳头状瘤和乳头状癌发病率约占89.5%,鳞状上皮细胞癌占10%,腺癌发病率仅为0.5%。非上皮细胞性肿瘤极少见。大多数肿瘤呈腔内生性肿瘤,除外浸润型膀胱癌,因而按其发病改变,临床采用激光治疗各类型膀胱肿瘤约80%~90%可直接于膀胱镜下治疗,其优点在于病人可保留完整的空腔器官,且治愈率高,是一种新的外科治疗方法。

  1、病因与发病机制

  (1)局部的慢性刺激 在发生癌瘤之前有慢性感染,尿路梗阻及膀胱结石史。长期弊尿,使尿液不能及时排出,尿内有害物质刺激膀胱粘膜引起。因而认为膀胱癌与局部刺激有关。

  (2)职业因素 如驾驶员长期接触含铅汽油。文献报道其发病率要高出常人1.5~2倍。此外染料工人中长期接触苯胺类化合物,在肝内与硫酸或者葡萄糖酸联合,经尿排出并受尿内β-葡萄糖醛酸作用,产生一种致癌物——原胺基酚,直接刺激膀胱粘膜引起肿瘤。而且证实膀胱肿瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。

  2、膀胱肿瘤病理分期 其病理变化和发展进程分:

  (1)刺激期 表现为膀胱粘膜充血,血管扩张及点状出血。

  (2)肿瘤期 为带蒂乳头状瘤及广基乳头状瘤常见。

  (3)恶化期 主要在乳头状瘤的基础上发生恶变。文献资料统计约有2/3的乳头状瘤,最终恶化为乳头状癌或者浸润性癌。

  3、形态分类

  (1)带蒂的乳头状瘤 是临床上最多见的肿瘤形式之一,可占70%以上。

  (2)结节性广基之肿瘤 是比较恶性的肿瘤,占26%以上。

  (3)弥漫性浸润性肿瘤 是临床上最为恶性的肿瘤约2.2%以上。

  4、膀胱癌一般分为四期  Ⅰ期;肿瘤仅限于粘膜层。Ⅱ期;肿瘤突破粘膜下层而侵入肌层;Ⅲ期;肿瘤侵犯于全膀胱壁,直至膀胱周围;Ⅳ期;肿瘤已侵犯至盆壁,而且已固定。一二期膀胱癌最适于膀胱镜下激光手术治疗,而且治疗收效较好。三四期膀胱癌用激光按外科手术直接切除,优点在于从皮肤切开进入盆腔内手术径路干净,无出血或出血甚微。进入盆骨暴露癌灶及切除始终用激光刀切割,具有手术切割的功效,又有高温杀死肿瘤细胞的热疗作用,处理方法可参照外科手术操作方法。切记,如开腹手术治疗膀胱癌,行转移淋巴结清扫时,调小功率,用光刀分离比较安全。

  5、膀胱癌转移途径

  (1)淋巴结转移 文献资料记载膀胱癌经淋巴结转移的死亡病例约1/3。而最常累及的是髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。锁骨上区淋巴结有转移的较少。

  (2)血行转移 晚期即四期病例常见,可经血流转移到肝、肺、骨等。

  (3)直接浸润 癌细胞直接浸润至附近的前列腺、尿道、直肠等器官。

  (4)手术中肿瘤细胞的移植 据报告在手术中由于操作,约计10%的病例肿瘤细胞种植入伤口而引起复发。直接浸润和肿瘤细胞的移植的转移以往手术切除剥离较困难,特别是深部邻近器官复杂的部位,要大范围的彻底分离切割癌组织更困难,因而术后功能恢复及缺损是一大难题。外科常规切除肿瘤的原则是超癌灶大范围切除,其理由是避免肿瘤细胞残留复发。用激光刀手术,相对来说比常规刀片切除较为有利。激光刀不同于高频电刀,高频电刀切割时切口两边组织坏死较多,激光刀切口两边组织坏死轻微,作者根据乳腺癌等用光刀始终切除瘤体,按照切除缝合观察损伤小、伤口直接愈合,与常规外科手术基本结果相同,而且光刀手术疗效不亚于以往操作法。手术中高频电刀不能连续切割,激光刀可以任选连续切割方式,且切割中将2mm以下血管及淋巴管彻底凝固封闭,同时光刀的高温作用使癌细胞死亡。

  6、临床表现

  (1)血尿 最常见的是无痛性血尿,约占90%,而且大量肉眼所见血尿为多数,呆呈持续性或间歇性,时轻时重。血尿的量与肿瘤的位置及大小相关,而与肿瘤的恶性程度无关。因而在临床工作中,提示对于50岁以上血尿患者,要考虑有膀胱肿瘤的可能,应详细检查,以免误诊。

  (2) 膀胱刺激症状 合并有排尿不畅及尿路感染。临床上常出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。易于一般慢性膀胱炎混淆。须与非特异性膀胱炎及结核性膀胱炎相区别。

  (3) 排尿困难 多见于出血量多,血凝块阻塞尿道所致。肿瘤位于膀胱颈部,当排尿时肿瘤阻塞于膀胱出口处致使排尿困难和尿流中断。

  (4)贫血及全身恶液体质 主要见于第四期病例。由于出血时间长,或肿瘤阻塞输尿管口而致上尿路积水,感染引起肾功能损害出现尿毒症及肿瘤转移,致使身体物质消耗、失衡。

  7、诊断 根据以上临床表现可做脱落细胞检查,特别是无痛性血尿患者应高度重视。检查的方法很多,但最可靠的方法是做膀胱镜检查,不仅能在直视下观察肿瘤的部位、大小、数目,而且还可以观察与判断肿廇的性质和进行活组织检查,并可把膀胱镜下的病变拍照及进行电视监控、录相、以供会诊等应用。X光造影检查,主要有排泄性肾盂造影,以了解肾脏功能,上尿路有无肿瘤、积水结石等病变,也同时排除膀胱肿瘤来自肾脏及输尿管的可能性。逆行性肾盂造影主要是了解并排除上尿路的病变。但主张对已经确诊的膀胱肿瘤患者。不做逆行性肾盂造影,以免因插入造影剂管引起肿瘤向上种植。其它检查方法有膀胱动脉造影、尿内乳酸脱氢酶活力测定及气钡造影等。

  8、治疗 镜下激光治疗应选择病例,原发性膀胱癌根据分期以一、二期治疗最佳,三四期治疗以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除术,应视癌肿体积浸润程度,转移程度选择。常规用电烙术在暴露膀胱后,切除部分或行转移浸润癌灶切除术者以激光刀为佳。整个手术程序与外科手术操作相同。

  (二)激光术前准备

  术前24小时备膀胱镜,用10%福尔马林液消毒待用。检查Nd:YAG激光,输出正常,光纤无断裂、光纤头削去外保护层约2~3mm/病人术前应常规进行心肺检查,了解有无心血管疾病及感染等,并做好治疗前、中、后的处理。

  麻醉:患者膀胱镜上治疗主要用局麻,常用止痛润滑胶。

  (三)激光手术

  术前嘱患者排尽膀胱内尿液,特别是出血多者,未排出体外,在插入膀胱镜后难以冲洗出血凝块,很容易堵塞镜内腔道。患者取膀胱截石位,消毒外阴(常用0.1%~0.2%新洁尔灭液冲洗外阴),铺无菌洞巾。并用冲洗用生理盐水冲洗膀胱镜腔内外。将止痛润滑胶由尿道外口注入,男性,左手捍住外口,右手由龟头向后尿道膀胱内捏挤排入。5分钟后,膀胱镜外管插入内芯缓慢进入膀胱内。在进入膀胱腔后取出内芯,并排出膀胱腔内尿液。再放入纤维镜,接冲洗用水,仔细观察膀胱内病变,按膀胱镜检查法检查,找到癌灶病变后,由活检孔导入Nd:YAG激光光纤,用脚踏开关控制激光输出,助手或巡回护士调节好需要的激光功率,常用功率80W,要视肿瘤的内型及大小来改变激光功率。

  镜下视癌灶形状不同治疗的方法各异。乳头状瘤型,光刀直接进入基底部,高功率输出激光,插入以平行于膀胱粘膜为佳,输出方式为连续,常用80W功率约5~10秒。在进入基底部时先输出激光,才能将光纤插入肿瘤内。整个基部要连续插入数次,彻底破坏掉外生性乳头状瘤,基部以上肿瘤高功率输出激光,彻底破坏肿瘤组织。开始治疗先从基部,逐渐向乳头部扩展,以乳头状瘤组织彻底变性即由红色转变为青紫色,不必马上剥离。

  结节性广基肿廇:肿瘤位于粘膜层及粘膜下层。由于肿瘤呈结节,基部较广,激光与肿廇面相接触,起动激光并直接照射,根据结节大小,输出功率不断改变。突出结节,光刀插入肿瘤结节内1~2mm,输出时间约3~5秒,使肿瘤缺血。连续累计照射除表面直接被光切割外,基底产生高热,并向四周形成热扩散,受热作用,癌细胞变性坏死、脱落。激光照射面超越肿瘤结节3~5mm。手术中,不同方向部位的膀胱肿瘤,应随时改变膀胱镜的方向。同时手术中充分照射完整个肿瘤区,其中心部位接受的激光能量相对要高。手术治疗产生大量烟雾,可经脚控吸引器排出,冲洗膀胱及镜头积液多,病人主诉过胀时,打开排液阀,将其排入台的污物桶内。300~500mL膀胱液在病人感染轻微尿胀,尽可能承受时间长些,因为激光治疗时,膀胱腔内产生温度较高,常规约50度以上,热能向膀胱壁周边传导,可形成非光切式的热疗作用,而膀胱正常组织的此温度以睛无细胞变性及坏死。需要说明的是,膀胱肿瘤经激光治疗后不必马上把坏死组织剥离取出。重点为带蒂乳头状瘤其蒂以上组织治疗中用大功率激光把肿瘤破坏。术后二周的恢复期内肿瘤组织坏死,液化并脱落;如果膀胱乳头状瘤大,激光可以直接将其汽化,达蒂以下基部不能汽化。5年生存率达86%以上。

  手术结束时,反复冲洗膀胱腔,仔细观察膀胱壁有无微小肿瘤及治疗的肿瘤是否彻底。无病灶发现时退出膀胱镜。

  (四)术后辅助治疗

  包括在激光后提高机体免疫力的支持治疗和术后的化学药物治疗。

  1、提高机体免疫力的支持治疗 在于术后扶持机体抗病力,术中由于膀胱镜下激光手术均是无菌操作,一般术后合并感染率低,抗菌治疗可不用。为防感染发生给予预防性治疗。支持疗法中,应让手术部位组织尽快修复,加大维生素C用量,常用每日4~6克,静脉滴入并有增强抗病力作用。给予能量合剂等,视病人机体情况改善治疗,除镜下激光手术治疗外,还可给予白细胞介素等生物基因疗法。

  术后病人在康复期辅助中药治疗,常用治癌方剂有龙蛇羊泉汤(龙葵 白英 土茯苓 白花蛇舌草各30克 蛇毒15克 海全沙12克 灯心草 威灵仙各10g,水煎取汁,每日1剂分2~3次服,可长期服用。亦可每周服2剂),加味五苓散(猪苓 茯苓 白术  生黄花各15g 泽泻 海金沙 海藻各18g 桂枝10g 生地榆 生薏米 白花蛇舌草各30g,水煎,每日1剂,每剂煎取药液600mL,分3次服,40日为1疗程。疗效不满意坚持服汤剂。疗效较好者可以原方五倍量制成散剂,每天早晚各服1次,每次10g,白开水送下。治疗期内忌食无鳞鱼、动物头蹄肉等。使用方剂应根据病人临床表现辨证加减),扶正解毒膏(西洋参30g另煎加膏内 白及 蛇舌草 半枝莲各150g 蒲公英 紫花地丁土茯苓 花粉 苡仁 猪苓 黄花 龟板 桑椹 女贞子 旱莲草 金樱子各120g 石见穿 蚤休 山慈姑(去皮矾小沧,滤干) 白敛 海藻 生地 枸札 何首乌各90g 天冬 莪术(醋浸泡)各60g 人中白30g,前汁去渣,加糖3斤收膏做丸。每日早晚用开水冲服1汤匙可长期服用,1~3个月可收效)。同时,配合功坚化癌丸,每日早晚开水吞服15丸。

  攻紧化癌丸组方:琥珀 穿山甲(炮枯) 白及 露蜂房(焙枯) 各60g 乳香 没药(去油) 全蝎 土鳖 干蟾(焙枯蜣螂(焙枯 各30g 熊胆 雄黄各20g硼砂15g 冰皮10g蜈蚣10条 麝香 蜗牛 血蝎各6g 胎盘5个(水洗保留血筋,文火焙枯)。除麝香、冰片外,余药共研细末,炼蜜丸如梧子大。主要适用于各种泌尿生殖系癌肿。刺猬毛藤汤(刺猬皮 地鳖虫各10g 白毛藤 半枝莲 仙鹤草各30g 石苇 大蓟 小蓟各15g,加减变化使用,如热毒盛加土茯苓、龙葵、蛇果草;湿热盛加知柏地黄汤;小便淋涩甚或尿闭者加知母、黄柏、肉桂。水煎,每日1剂,分2次服)。蜀葵煎剂(干蜀葵40g或鲜蜀葵全株10g。煎汤口服,1日2次。症状基本消失后,改用干蜀葵花10~20个泡茶饮服。主要适用于膀胱癌)。地榆炭醋煎剂(地榆炭100g 食醋500mL,共煎汁取300mL。每日1剂,分次服完,每次服药量不限。此方经过滤及高压灭菌后亦可作为膀胱灌注用,每次20~40mL。

  其它组方配合应用的有:斑蝥制剂:①斑蝥烧鸡蛋:即每个鸡蛋内放1~3人我头、肢的斑蝥,烧熟后去斑蝥每日服1~2个。②复方斑蝥丸:斑蝥15g 猪苓 大黄各25g 人参20g。先用50长白酒浸泡斑蝥24小时,加温60度10分钟,过滤去渣取药汁酒150mL;以且再将大黄、猪苓、人参研成细末,把斑蝥酒与药粉混合搅拦,然后用鸡蛋清调之,制成绿豆大丸子,干燥备用。每日服3次,每次服5粒。扶正祛邪内服汤方:结合辨病辨证选用白花蛇舌草 山豆根  夏枯草 土茯苓 苡仁 半枝莲 黄芪 丹参 黄柏 五加皮 当归等药组成肯有抗癌,提高免疫力功能。

  2、化学药物治疗 膀胱癌的非手术疗法除中药治疗外还可配合化学药物治疗。化疗主要以激光手术后配合膀胱内灌注治疗。由于化疗药物对机体的副作用较大,膀胱内灌注治疗可以大大减轻其药物的毒性反应,而且保留时间可依病人耐受处长。常用的药物有:①噻替哌 先排空膀胱后,经导尿管或直接经尿道注入60mL生理盐水内溶有60mg的噻替哌溶液,注射完后病人采取对肿瘤灶治疗的有效体位,或取仰、俯、侧卧位各15分钟或30分钟,以保证药液与肿瘤有足够时间接触。②放射菌素-D用放射菌毒-D1mg溶于30~60mL0.9%N.S.与第①方法同用。每周1~2次。③5-Fu(氟尿嘧啶)既可行膀胱内灌注也可经血管行全身应用。5-Fu对晚期肿瘤48%~60%仍有疗效。复发的肿瘤仍可应用。灌注用5-Fu500mg溶汙60mL0.9%N.S.按前二方法应用,每周1~2次。④喜树碱 20mg溶于60mL0.9%N.S按前法应用,每周1~2次。文献报道临床应用噻替哌和喜树碱疗效较好。主要是噻替哌为一种多能羟基物质。具有类放射作用,特别对乳头状瘤疗效明显。应用以且使肿瘤细胞发生化学性炎症及退行性改变,而后脱落,正常上皮细胞增生。喜树碱可以预防肿瘤复发。

  局部用药灌注时应注意事项有:①治疗前要检查血象;②灌注药物时要保护阴茎及周围的正常皮肤,以防药液与皮肤接触后引起皮炎;③药物注入膀胱后应保留一小时以上,同时采用适合肿瘤所在侧的卧位,使药物能够充分发挥作用。