第五节　激光外科的综合治疗原则

　　1．综合治疗　激光治疗要想取得预期的效果，除了进行激光切割、浅表汽化、炭化或深部组织的治疗外，还须采取其他疗法。因为，任何一种手术都需经一定的愈合过程，可能受各种不利因素的干扰，如感染、体液失衡、休克及合并有重要器官功能不全，术前的营养不良等都必须及时防治。特别对病情复杂或危重的病人，术前、术中及术后均需综合治疗，有的时候还需要内科的配合治疗。

　　激光治疗前，尤其是口腔、五官及其它科中患恶性肿瘤的病人精神高度紧张，加之有的患者对激光不了解，神秘化，带着既神奇而又高度紧张的心理状态，造成精神紧张，失眠，食欲减退，血压升高及心率加快等，还可使机体产生一些变化，从而给手术治疗带来不便。因此外科医师不但要必要的治疗，而且还要向病人说明激光治疗中的安全性、优点，以及防护措施等。取得病人的信任和支持，必要时还可用一些神经系统药物辅佐。

　　（1）感染的防治激光手术者必须在手术、术后换药、穿刺等处理中，认真执行无菌术。治疗原则是消除病原菌，增强机体抗感染能力。

　　（2）激光手术人员的准备激光医疗虽然高能量的功率能杀灭细菌和病毒，但仍需严格认真按传统外科要求进行。如乳腺癌的激光切除术及转移淋巴结的清扫术，其手术程序必须严格，手术人员的手和前臂消毒、穿戴无菌手术衣、口罩及手套，是防止伤口沾染的重要措施，对手术人员自身防避某些传染病有利。伤口感染的预防，首先要防止清洁的伤口受沾染，而且应争取使轻度沾染的伤口转变成清洁，使沾染者减轻程度或转变接近于清洁。伤口处理中不仅要使用消毒剂，还必须消除细菌生长繁殖的条件。

　　（3）激光手术前准备激光治疗不论采用切开、汽化、及炭化凝固法同样按手术准备的要求执行，只有高标准、严要求，才能收到比较理想的治疗效果。虽然激光手术中发生感染的概率及复杂性比传统外科手术相对较低而简单化，但必须引起激光外科医师的高度重视，因为在不同的激光手术后，修复还有一个过程，避免手术野污染很重要，而切开皮肤进行深部肿瘤切除者更致关重要。为了尽量减少病人皮肤上的细菌数量，应重视一般的清洁卫生，如更衣、洗澡等。尽量缩短手术时间，主要因为病室内致病菌数量比医院外环境中多。激光术前备皮应根据手术部位皮毛多少而定，注意清除脐、腋、会阴等手术部位的污垢。如果擦洗比较彻底，可不必剃毛（阴毛、腋毛较多而长除外）。

　　手术部位消毒铺巾，区别是一般用涂擦法，某些植入性手术用浸泡法。激光治疗的部位一般用碘酊消毒（如乳腺癌、腱鞘囊肿、骨瘤、纤维瘤等面积大、切割比较深者）。婴幼儿、阴囊及外阴等处皮肤易受碘酊、酒精刺激发炎，因此以新洁尔灭液、洗必泰等刺激轻微或无皮肤刺激作用的消毒剂为宜。手术区铺巾能隔离一定的伤口感染。由于手术铺巾有透水性，手术中浸湿过度，容易沾污病菌造成感染。因此应尽量保持干燥和妥善固定。手术中减轻组织创伤和保持局部血液循环，不用暴力牵拉组织，较大血管在2mm直径以上激光切断或先结扎后再切除者，避免止血时结扎大块组织；同时按组织结构用光刀分离或切除组织，不残留失去血液供应的组织。缝合要适中，如过紧反而愈合不良，而且易发生感染，松紧疏密应有度，更不可残留死腔或使死腔内积液发生感染。手术医师在术中发生手套有破裂或污染的必须立即更换。

　　激光刀切除深部组织病变时间长而凝有沾染的，置放适当的伤口引流物，帮助排出伤口内的渗液。伤口缝合要保持干燥，潮湿伤口或积液时容易发生感染，因此伤口引流物必须及时排出，可用加厚吸收性敷料包扎及引流。伤口内引流管（条）如果不引出液体应及时更换。按激光切割伤口有否需要使用抗生素。一般而言，比较表浅或切除术中严格操作的可不用抗生素，口腔、鼻腔、肠道及阴道内比较费时，较难的手术后，由于腔内有不同的菌群存在，在手术后可能局部免疫力降低，或手术对机体干扰而致整体的免疫力下降，可应用抗生素作预防性治疗。抗生素能起到预防伤口感染的作用，应在手术前或手术开始2小时内使用。在施用抗生素前，根据不同部位针对性地用药，其中包括抗厌氧菌的药物应用。但是必须强调，用激光进行手术，无菌术极其重要，不可光靠术后应用抗生素预防，严格无菌手术，可避免过多应用抗菌素或不用抗生素。

　　2．激光手术的基本操作　激光外科手术必须通过各种基本操作完成，同样与传统外科手术一样，进入深部手术基本操作的好坏直接影响手术的效果。虽然激光手术中对很多肿瘤的切除可以免去频繁的传统结扎止血动作，但同样要求激光医师要有准确、熟练的技巧，而且还有适应解剖生理、病理改变及治疗的目的。必须熟练掌握激光的原理及使用。

　　手术途径和切开：激光切割的切口根据病变和术式设计进行，用光刀直接切开皮肤或先用普通手术刀切开皮肤后再逐层激光分离组织（但是，如施行乳腺癌手术的恶性肿瘤从切开皮肤到结束整个手术都以光刀切割，不能用普通手术刀切割，这样可防止术中肿瘤细胞的脱落种植转移）。激光手术中理想的手术切口应能达到充分的手术野显露，原则上，良性肿瘤的切口应尽量接近病变部位，恶性肿瘤根据分期（级）按要求选择切口。在切开时尽量减少组织的创伤，激光切割分离时更能减少出血，缩短切开和缝合的时间，还可以减少术后的炎症反应和瘢痕形成。适应局部解剖与生理特点，选择适宜波长的激光，术后有利益伤口愈合，并能最大限度地恢复功能。

　　光刀切开皮肤时，应以执笔式操作，刀头与皮肤垂直，全层皮肤切开后再切开皮下组织，切开伤口边缘应整齐（功率以能切开组织不产生烟雾、切口不留黑色炭化组织，或切口边缘组织无发白最理想，手术中根据组织及病变情况可随时调整变化功率），失活组织甚少。光刀垂直切入皮肤，移动为平行方向，皮肤及皮下组织切开后，按解剖层次逐层切开。如对深筋膜和腱膜，先切一小口，用血管钳沿筋膜下或腱膜下分离，将激光功率调低10～15W似剪刀运动切开筋膜或腱膜。肌层按传统方法沿肌纤维走向用血管钳、拉钩或手指分离，尽量不切断肌纤维。良性肿瘤与周围正常组织一般分界较清楚，摘除时沿肿瘤边缘将肿瘤用光刀彻底分离。其瘤体供血的血管。在光刀分离的过程中都已封，作者应用光刀进行肿瘤分离时发现，手术野清洁、无血液、而且一期愈合。恶性肿瘤切除中，适当调高激光的输出功率自始至终采取光分离。主要的原因是恶性肿瘤为浸润性生长及容易转移，术中要求成块切除包括肿瘤周围正常组织，同进应防止手术野内播种、及减少出血远优于传统的手术刀分离。2mm较大以上的血管可先结扎后再分离。致密组织用光刀行锐性分离，但在分离时必须辨明解剖关系，确定到达的层次。切口内可放入适量生理盐水，以协助光刀分离时吸收热量，伤口内清洁。应该注意在手术中切记不可强行牵拉损伤组织，做到需切除的范围，自始至终光刀分离完成。

　　手术中光好能将2mm以下的血管封闭，只要应用得当，切口出血很少，因而手术区比较干净。还免去许多常规手术中的结扎止血操作仅2mm以上较大的血管需结扎外，一般切口出血很少。

　　手术缝合切口，激光切开皮肤同样要进行伤口缝合，根据手术中分离的组织层次。在结束手术后由内向外逐层缝合。常用的有丝线及羊肠线。在缝合切口之前，如伤口内凝有沾污，用生理盐水冲洗伤口，注意不留死腔，或切口内积血积液。