二、激光在烧伤外科中的应用

　　烧伤焦痂主要是组织坏死，早期切除是最佳的治疗方法，但传统手术切除焦痂时出血较多。1971年被应用于动物切痂试验的CO2激光，发现出血较少，不造成深部组织损伤，而且保证植皮的成活。后隔两年被用于烧伤病人的切痂，收到良好的效果。1977年上海瑞金医院烧伤科开始应用于临床，也证实用CO2激光切除烧伤焦痂，出血少，不影响植入皮肤的存活。其原理可能在于普通的切痂法出血量大，而植入皮肤后形成被植皮下的血肿，也就是切面植入皮片越大，而存活的机会就越小。CO2激光切除焦痂后其创面出血量极微，不易形成被植皮下血肿，皮片很易与切面相贴并很快有新生血管形成，从而改善血循环，促使植入组织生长。

　　国内外实验与临床应用报道均认为激光刀切焦痂具有以下优点：出血减少，切口锐利；光刀与创面不直接接触，减少了术后感染的可能性并可用激光刀切除感染的组织；由于神经束及神经末梢被热凝固，因而术后手术区疼痛很轻微，从而减少了切痂植皮后的镇痛用药。切割焦痂时使用激光功率的大小极重要，输出过高功率的激光由于温高而使皮下脂肪组织溶解成油而易燃烧，有的文章报道可用吹氮法加以灭火，吹氮也保护周围正常组织不受或少受热损伤。掌握并把功率调节到即不致皮下组织溶解，又不损伤周围组织很重要。不要以大功率快速、短时间内切割，而应根据烧伤的部位，程度来使用激光功率，当然在切割焦痂时使用功率除外。合理使用光刀的切割法是另一重要因素，笔者根据临床切割认识到，光刀不能与切割组织呈垂直状，而应与被切割的组织平行。CO2激光用于烧伤的治疗适应症应根据病情、医疗条件而采用，不可一味地盲目手术，应采取综合措施。

　　1．烧伤早期三度焦痂的切除

　　（1）适应症　①头面部、颈、躯干部位小面积Ⅲ度烧伤焦痂。②手、关节等功能和特殊部位的局限性Ⅲ度烧伤焦痂。③被沾污并吸收有毒物质的深度烧伤焦痂。④烧伤面积较大而进行自体植皮困难者。

　　2．焦痂的切割时机，部位面积的选择 激光切割焦痂的时机、面积、部位，掌握应用得好，其疗效很明显。在切割时应注意以下几点：①局限性小面积的深度烧伤，无全身症状的可立即切除焦痂。②烧伤面积大，但其中部分是Ⅲ度焦痂，发生休克者经积极抢救治疗平稳后，在焦痂溶解前进行切痂，时间以3～14天内进行为佳。在水肿未完全消退前，出血的组织损伤较少时手术最好。③由于CO2大功率激光机的导光关节臂不够灵活，背侧面切痂较困难，而前面的手术比较容易。手术可选用10～15W的便携式CO2激光机，术前用特制护套消毒保护，而且操作灵活、光束极锋利。切口两侧损伤极轻微。④切痂一次性在30％以下，也可视病员的具体情况而定。⑤头、面、颈、胸、腹、背等部位的Ⅲ度焦痂，如用传统钢刀手术切除时最易出血，CO2激光刀在切割时创面出血极少，整个术面干净。

　　3．激光切痂的方法　 ①严格无菌手术，消毒并铺敷。②早期水肿者，痂下不必注水，水肿已退尽时，则可在痂下注射生理盐水（或加入0.1%～0.5％利多卡因溶液做局部麻醉），或进行切痂部位的神经阻滞麻醉，切割时光刀与焦痂平行，边切割边用无菌生理盐水清洁创面，以减少组织损伤及提高植皮存活率。③术者如不熟练，可用无菌湿纱布保护四周组织，一般切割前用消毒纱布浸湿即可。④光束于Ⅲ度焦痂缘切开，可达深筋膜。用巾钳或皮肤钳夹住焦痂切口拉紧并向上稍提起，将光刀对准深筋膜前的半透明水肿液面进行切割。如遇有大血管时，则先要结扎或缝扎止血后再切断。逐步将焦痂彻底切除后，创面用生理盐水冲淡，即将CO2激光刀切割时产生的黑色炭化组织清除干净，创面清洁后进行植皮。移植皮片可用另一组人员进行或先将皮片取好后再切除焦痂并植入。⑤手术中注意激光聚焦、吸尘、功率的适中程度以及激光防护，根据失血情况必要时予以输血补液。⑥手术完毕，包扎创面。注意包扎时不要将植入皮片移动重叠。

　　4．烧伤创面伴局限性或散在性感染灶切除烧伤病员中创面感染是威胁病人生命的一大问题（尤其是烧伤创面脓毒症的感染灶，大部分毒素被吸收入血而危及病员生命）。可用CO2激光刀切除，出血较少，而且激光还能起部分杀菌作用。激光切除后，创面用对细菌敏感（烧伤感染常见的有绿脓杆菌感染）的抗菌药物纱布湿敷，不植皮。

　　5．烧伤后期的疤痕切除 烧伤后形成的疤痕是临床中最常见的畸形愈合，因而用传统手术治疗疗效甚微。用CO2激光刀切除后再植皮，其修复和消除疤痕组织疗效显著。术者常采用注入0.5%～1％利多卡因液麻醉，既可止痛，又可减轻激光切割时产生的高温损伤。手术中也可不用肾上腺素，理由是在用激光切割时已将血管凝固，出血现象很少，如再加入肾上腺素液时有加重局部组织缺血的作用，使修复困难。将疤痕组织切除后立即植皮，并要求植入的皮片能百分之百的存活，这样可减少疤痕再生的机会。

　　手术后可用弱CO2激光或He-Ne激光散焦照射移植成活的小皮片，及难愈合的小创面可促进血循环，改善血供，有利于加快上皮生长。