第三章　血栓与止血的一般检查

　　在生理条件下，人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，但处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞，在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常，都可导致出血或血栓形成。

　　本章在复习止血和凝血血机制的基础是，主要讲座血栓与止血常用的筛选试验。这些试验在临床上常用于出血性疾病或血栓性疾病的初步分类诊断、疗效观察和药物监护。关于抗凝血和纤溶系统的生理机制和实验室检查，将于《血液学和血液学检验》书中介绍。

第一节　止血与凝血机制

　　一、正常止血机制

　　机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的积压小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子的作用是主要的（图3-1）。

图3-1 正常止血机制及血栓与止血常用筛选试验检测环节
BT出血时间　CFT束臂试验　CRT血块收缩试验　BPC血小板计数　CT凝血时间　RT复钙时间　
APTT活化部分血活酶时间　PT凝血酶原时间　PF₃血小板第3因子　TF组织因子　TXA₂血栓素A₂
5-HT5－羟色胺　PK激肽释放酶原　HMWK高分子量激肽原　Fb纤维蛋白

　　（一）血管壁的作用

　　在正常情况正点，血管壁内膜光滑。血管内皮细胞，既不与血浆杨分反应发生凝血，也不与血小板等细胞反应，从而防止细胞（尤其是血小板）粘附凝集；内皮细胞之间的粘合质紧密相连，与内皮细胞一起发挥着阻止血液化气成分渗出血管外的屏障作用；内皮细胞下层的结缔组织（如胶原、弹力纤维等）结构完整，能维持血管壁一定的张力。发上各训因素保证血液在血管内既畅通无阻又不致渗出于血管外。当血管内皮受损后，那些具有平滑肌的血管，特别是小动脉和前毛细血管括约肌，立即发生交感神以轴突反射性收缩，蝇然这一反应仅持续15-30s，但因血管收缩，明显地减慢或阻断血流。在小血管就可单独止血；而在大血管，其断端则可收缩伸入深层组织阻抑血流。血管收缩血流减慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初步止血，也能稳定随后形成的血栓。接着，是在局部体液特质介导下的较持久性（可达30s）血管收缩。内皮细胞合成和释放VW因子（）VWF可介导血小板与暴露和血管内皮细胞下胶原粘附；血小板释放血栓烷A₂（TXA₂）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素等，使血管发生强烈收缩。此外，纤维蛋白原等凝血因子与损伤的内皮细胞结合，并与内皮细胞分泌的组织因子（TF）一起构成原位凝血，从而进一步加强止血作用。

　　（二）血小板的作用

　　在政党的血液循环中，血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用，而是沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性，血管局部受损伤时，血小板的止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性粘附聚集作用。首先，血小板迅速粘附于暴露的胶原纤维（血沁板膜上的糖蛋白求恩b，由VWF介导与胶原结合），此时血小板被激活，血小板形态发生改变，由正常的圆盘状态变为圆球形，伪足突起，血小板发生聚集（血小板膜是糖蛋白2b/3a由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集），此为血小板第一相聚集，是可促使血小板聚集的主要物质是胶原纤维，来自损伤内皮细胞的二磷酸腺苷（ADP）和已形成的微量凝血酶，激活的血小板便发生释放反高水平，其中许多物质，如血小板的ADP等，可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，构成了初步期止血的屏障。与此是时，由血小释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应。血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所，血小板第3因子在凝血过程多个环节中以挥重要作用：血小板合成释放的TXA₂和5-HT捉进一步收缩，血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩（血块收缩），使血栓更为坚固，止血更加彻底。

　　（三）血液凝固的作用

　　血管壁损伤时，除了血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期止血的目的外，还需在靠血液凝固才能彻底止血，由于血收缩、血流减慢。凝血因子在伤口附近激活；受损的内皮细胞及释放出的组织因子（TF ）及暴露的胶原纤维等，分别启动内源性凝血；最后形成牢固的纤维蛋白凝块，将血细胞的网罗其中成为红色血栓，从而起到持续止血作用。

　　正常止血是：①血管收缩；②血小板等有形成的分的粘附和聚集；③血液涨固这三方面的有效结合。同时机体通过各种调控机制将这些止血过程限制在局部范围。一量止血屏障建立，血管壁的抗凝作用和凝血过程所激活的纤溶第统以及其它抗凝物质则发挥主导作用。一方面，在未受损的血管部分，血流维持正常；另一方面，当受损血管修复后，该处的血凝块渐渐地溶解，局部血管再通。总之正常止血的动态平衡，就是保证与生命活动相容的止血过程。

　　二、正常凝血机制

　　血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。

　　（一）凝血因子

　　迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个（从Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．组织因子Ⅲ）和钙离子（因子Ⅳ）。未编号的是激肽释放酶原子的命名及其部分的特点见表3－1。

表3－1 血浆凝血因子

　　（二）凝血机制

　　在生量条件下，凝血因子一般处于无活性的状态；当这些凝血因子被激活后，就了生了至今仍公认为的“瀑布学说“的一系列酶促反应。

　　凝血过程通常分为：①内源性凝血途径；②外源性凝血途径；③共同凝血途径（图3－2）。现已日益清楚，所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的，而是互有联系，这就是进一步说明凝血机制的复杂性。

图3－2 正常凝血机制

　　1．内源性凝血途径：内源性凝血途径是指从因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF₃Ca²⁺复合物形成后激活因子X的过程。

　　当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，因子与带负电荷的内皮下胶原纤维接触就被激活为Ⅻa，少量Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶，后者又可与HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa 又同时激活因子Ⅵ，在此阶段无需钙离子参与。继之，Ⅵ与Ca^2＋、因子Ⅷ和PF₃共同形成复合特，从而激活因子Ⅹ为Ⅹ_a。内源凝血时间延长；但病人体内缺乏这些因子时并不发生出血症状。而当因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时则可见于各种血友病并有凝血时间延长。由于内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。但最新的研究表明，可能并不需在内拳性凝途径中因子Ⅶ的接触激活这一过程，内源凝血途径是由外源凝血启动后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ开始的。

　　2．外源性凝血途径：是指从因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶ_a-Ca²⁺-TF激活因子Ⅹ过程。

　　当组织损伤后，释放因子，它与钙离子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成复合物，使因子X激活为Xa。TF与因子Ⅶ结合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa与TF的结合有相同和亲和力；TF可与Ⅹa形成复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。一般认为，血液凝固晨，首先启动外源凝血。尽管维持时间短，但由于TF广泛存在于各种组织（以脑、肺、胎盘中含量最多）所以一旦进入血液，因其含有大最磷脂而极大地促进了凝血反应。

　　研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。内源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa则可激活Ⅻ，从而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。内外凝血源途径的互相交叉启动，显示出机体灵活而的凝血机制。

　　3．凝血共同途径：从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF₃与钙离子组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。③纤维慢白形成：纤维蛋白含有三对多肽链，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B中水解后除去，转变成纤维蛋白单体，能溶于尿素或溴化钠中，是可性纤维蛋白；同时，凝血酶又激活因子，后者使溶性纤维蛋白发生交联而形成不溶的稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块。至此凝血过程才全部完成。

　　在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反应过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负电荷反馈调节，以防止不适当的过度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速内外凝血反应。

　　在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可极大加速凝血过程。但受损部位纤维蛋白凝块的形成又必须受到制约而不能无限制扩大和长期存在。这一作用由体抗系统和纤溶系统调节控制。在凝血的过程中，除了正反馈作用外，同时也存在负反馈作用调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制特的负调节作用。TFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物，从而隔断外源凝血，可能这就是源凝血首先启动但维持时间较短的一个原因。