第94章　眼球穿通伤与化学伤

第一节　眼球穿通伤和球内异物

　　一、病史

　　当怀疑眼球穿通伤或球内异物时，首先迅速而准确地采集病史，了解受伤的经过，致伤的物体和性质以及受伤到就诊的时间至关重要。因为这些资料对诊断与处理十分有价值。

　　如果眼球裂伤较大，无需详细检查当应立即送往手术室进行初步修补，然后再作包括X线等的进一步检查。临床上常常遇到这样的病例，从病史上考虑，高度怀疑眼球穿通伤、但是伤口却不明显，这就需要熟悉眼球穿通伤后常见的临床征象。

　　二、眼球穿通伤的临床征象

　　临床表现有①视力减退；②低眼压；③前房消失或变浅；④瞳孔的大小，形状和位置发生变化；⑤角膜或巩膜裂伤，如果伤口不明确可用荧光素使泪液膜着色，再在裂隙灯下观察是否有房水外渗，其表现为光亮的绿色细流经过角膜，这对诊断常有很大帮助；眼内容脱出，明显的结膜水肿。

　　三、紧急处理

　　在不向眼球施加任何压力的条件下进行结膜囊培养和药物敏感试验的取材。滴用抗生素（但不要用抗生素药膏），或作结膜下注射，在某些病例为预防或治疗感染可以开始全身应用抗生素。应用破伤风抗毒素。

　　四、对于脱出的眼内容的处理原则

　　角膜伤口小而整齐，又无虹膜脱出者，无需缝合，只要结膜下2万u庆大霉素，充分散瞳，再用眼垫遮盖伤眼。角膜穿通伤合并虹膜脱出者，原则上剪除脱出的虹膜，但若脱出不久，表面干净，晶体完整者，也可将虹膜送回前房，然后仔细缝合角膜伤口。角膜及巩膜伤口大，又有虹膜、晶体及玻璃体脱出者，应切除脱出的虹膜、晶体和玻璃体，再缝合伤口，尽量保持眼球圆形。如果有作玻璃体切割的条件，应当在前房内注入空气、盐水或人工玻璃体（Sodium hyaluronate），然后由睫状体平坦部置入玻璃体切割器，切除残留的晶体与玻璃体，施行眼前节重建术。在角巩膜穿通伤合并睫状体脱出者，为避免球内大出血，原则上冲洗脱出的睫状体后送回。但是若脱出的范围大，历时较久，应考虑切除脱出的睫状体后再缝合伤口。若确认外伤已导致失明并不可挽回者，为了预防交感性眼炎发生，应当说服病人及时搞除眼球。锯齿缘后方的巩膜穿通伤，应将脱出的脉络膜和视网膜复位，再在伤口两侧作冷凝和巩膜外加压，防止视网膜脱离发生。晶体局部混浊者应当随诊观察，如晶体脱入前房应当立即摘除。但是若晶体脱位落入玻璃体，一般不必手术，可以长期观察。

　　五、球内异物

　　除了裂隙灯和眼底镜检查之外，X线和超声波是重要的检查方法，当异物存留眼部时应作定位检查，争取处理伤口与异物取出一次解决问题。常用的定位方法包括：①直接定位环法：在角膜缘作金属标记，可以用手持环或将金属环缝置在角膜缘；②切口标记定位：一般是在手术中未能取出异物，遂在切口部们巩膜缝上一小块金属网格或金属弯针作为参照物，经再次拍片后定位；③无骨定位法：确定眼前节异物，对于X线不显影的异物可采用超声波定位法。