第三节 口腔颌面部硬组织损伤
口腔颌面部硬组织损伤包括牙齿、牙槽骨、下颌骨、上颌骨、颧骨、颧弓和鼻骨等。牙齿、牙槽骨、下颌骨和上颌骨的损伤常出现牙齿折断、脱落或骨折片移位，牙齿的咬合关系错乱，破坏了患者的咀嚼功能。因此，在处理口腔颌面部硬组织损伤，进行颌骨骨折复位固定时，必须强调恢复患者牙齿的咬合关系，方能恢复颌骨的正常解剖关系和咀嚼功能。
由于口腔颌面部血运丰富，骨折愈合快，因此对上、下颌骨骨折应行早期复位固定，否则当其形成纤维性错位愈合，则其错位就难以纠正。一般认为颌面部骨折复位时间应争取在伤后10天以内进行。此外，颌面部骨折常伴有不同程度的颅脑损伤，在颅脑损伤未脱离危险以前，只能作简单的复位处理。待脑损伤基本控制后方可作进一步的复位固定。否则将影响治疗效果并危及患者的生命。
一、牙齿损伤
（一）牙齿脱位 多因暴力撞击所致。根据受力的方向和大小，可出现不同情况。牙齿可向内、向外、向上或向下移位，甚至完全脱出牙槽窝，还常伴有齿槽骨的骨折。治疗的原则是尽量保存牙齿。可在局麻下将移位的牙齿复位并行固定。如果牙齿脱落，但时间不长，局部齿槽骨情况好，没有明显的吸收，则经清创后将脱落的牙齿清洗干净再植入牙槽窝内并固定。固定方法可采用不锈钢丝、牙线或缝合线做结扎固定，简单易行。
（二）牙齿折断 可分冠折、根折和冠根联合折三种。牙冠折断易被发现。牙根折断表现为牙齿松动、疼痛和触痛，X片显示有折断线。根据牙折的不同情况采用不同的治疗方法。牙冠折断而牙髓未暴露者，可用牙齿脱敏疗法加以保存。牙髓外露，可在局麻下拔髓作根管治疗。牙根折断或牙根与牙冠联合折断，则应将牙齿拔除。
二、牙槽骨骨折
多见于前牙部分，或以单独发生，亦可伴有颌骨骨折或其他部位骨折。临床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙龈组织的损伤，骨折片移位、活动，摇动一个牙齿时其他邻牙亦随之活动，可有咬合错乱、牙齿折断或脱落。治疗为在局麻下将牙槽骨复位，用金属丝牙弓作结扎固定。
三、上颌骨骨折
上颌骨为面中部最大的骨胳，左右对称，骨板较薄，骨质多疏松，血供丰富。其间有上颌窦，为副鼻窦中最大者。上颌骨周围与颧骨、额骨、鼻骨、泪骨、筛骨、蝶骨和腭骨衔接，形成一拱形支柱结构，轻微的外力不易造成骨折；过大的外力不但其本身产生骨折，同时可破坏邻近骨胳，发生颅底骨折和颅脑外伤，引起严重的后果。
上颌骨骨折可以是单侧的、双侧的、部分的或全上颌骨的骨折。骨折易发生在相邻的骨缝线上，临床检查或阅读X片时，要注意这些区域的改变，以免误诊或漏诊。
上颌骨骨折常与鼻腔、口腔和副鼻窦相通，虽然上颌骨的血运丰富，抗感染力强，仍应重视抗感染问题。
（一）临床表现 上颌骨骨折具有肿胀、疼痛、称位、出血、感觉异常和功能障碍等骨折的共性。但由于上颌骨的解剖结构和生理功能的特点，骨折时又有其特殊性
1．上颌骨骨折的类型1901年LeFort按照上颌骨骨折的好发部位，将上颌骨骨折分为三型。
LeFort Ⅰ型即低位骨折。骨折线从梨状孔下部水平向后伸延，经牙槽突底部上颌结节上方，至于蝶骨的翼突（图88-4）。使上口盖骨（牙槽骨、硬腭）与颌骨分离，借助口腔、鼻腔和上凳窦粘膜使骨折片相连，摇动上颌上个牙齿时，整个骨折片活动。伴有口腔、鼻腔出血，口盖骨向下移位，牙齿损伤等。
图88-4 上颌骨骨折Ⅰ型
图88-5 上颌骨折骨Ⅱ型
LeFort Ⅱ型即中位骨折。骨折线横过鼻梁向两侧沿眶内下到眶底，再通过颧骨下方或颧上颌缝向后达蝶骨翼突（图88-5）。有时可波及筛窦达颅前凹。检查可见鼻及眶下缘变形，鼻和结膜下出血，脑脊液外流等。
LeFort Ⅲ型即高位骨折。骨折线经过鼻梁，向后经眶部、颧骨上方向后达蝶骨的翼突，出现完全的颅面分离（图88-6），侧面观如图88-7。该型为三类中最严重者，常伴有颅脑损伤、颅底骨折。临床上出现面中部凹陷、结膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血，脑脊淮外流等。
图88-6 上颌骨骨折Ⅲ
图88-7 上颌骨骨折LeFort三型的侧面观
由于暴力的大小和方向不同，临床上所见的上颌骨骨折并非按典型的LeFort的分型出现，往往是一种非典型性骨折。有时上颌骨骨折线通过中线，使上颌骨左右分开，骨折片向两侧移位。LeFort的分类法对提示损伤的严重性和指导治疗等方面有一定价值。
2．骨折片移位和咬
状态。上颌骨纵行骨折，即上颌骨从正中分开，向两侧移位。依据其移位的情况不同，其咬合可呈显上牙舌尖与下牙颊尖相对或舌尖咬在下牙颊尖的外侧。当上颌骨骨折片被推向后上方时，则前牙呈切 ；骨折片下堕时，则出现过早咬合。总之，不同的骨折类型可呈显不同类型的错。
3．眼球运动障碍 上颌骨骨折累及眶板时，眼球位置常发生变化，常见者为眼球下降而出现复视。眼肌或眼的运动神经受损，则眼球运动不协调而出现视觉障碍。眼神经受损时，可出现失明。此外，临床上常出现眼睑水肿，结膜下出血，眼裂缩小等。
4．颅脑损伤 上颌骨与颅骨紧密相连，当受到暴力发生骨折时，常伴有脑震荡，严重时可发生颅底骨折，损伤颅底的重要结构，使病情加重。
（二）诊断对外伤的病人，首先要详细询问病史，了解受伤的全部过程，依据临床表现，体格检查和X片等辅助检查，做出正确诊断并不困难。X片检查首先要在病人全身情况允许的情况下才能拍摄。摄片以鼻颏位为主，必要时可加摄头颅侧位，病人全身情况危重不宜搬动时，暂且不可摄片。依据临床表现如面部肿胀，皮下瘀斑，咬合错乱，上颌骨异常活动，咬合无力，局部压痛，能扪到骨折线等亦可做出诊断。待全身情况好转再摄片检查，明确骨折线的走向，制订治疗方案。
（三）治疗 颌骨骨折的治疗原则是骨折片复位和固定，恢复其正常的咬合关系、咀嚼功能和面貌。
常用的复位方法有手法复位、牵引复位和切开复位；固定方法有单颌固定、结扎固定、颌间结扎固定、颅颌固定和骨间固定。临床上可依据不同的损伤和错位，选用不同的复位方法和固定方法。
现将最简单而常用的复位方法和固定方法进行介绍，复杂的治疗将由专科医生承担。
1．手法复位固定适用于单纯性颌骨骨折的早期，骨折片活动，用手法就能将移位的骨折片恢复到正常位置。可在局麻下进行。骨折片复位后可用颌金属丝夹板结扎固定，亦可用颌间结扎固定，即利用下颌牙弓固定上颌，同时还要采用颅颌绷带或颏兜协助固定。
2．牵引复位固定 适用于手法不能复位，骨折已超过1周以上并有初期纤维愈合。一般可分口内法和口外法两种。
（1）口内腭侧牵引复位固定：适用于上颌骨纵行骨折，骨折片向两侧移位造成腭部裂开者。在骨折线两侧牙齿上分段栓结铝丝夹板，在腭侧用橡皮圈向中间牵引，直至骨折片复位，恢复正常咬合关系，再维持3周，即可去牵引（图88-8）。
（2）颌间牵引复位固定：适用于单侧的上颌骨骨折，骨折片发生移位。或LeFert型辅助牵引，在上、下颌牙列上安装带钩的牙弓夹板，用橡皮圈作颌间牵引，将上颌移位的骨折片牵引至正常的咬合位置，再进行颌间结扎固定（图88-9））
图88-8 上颌骨纵形骨折口内腭侧牵引复位固定法
图88-9 上颌骨骨折颌间牵引复位固定
图88-10 上颌骨骨折口外牵引复位固定
图88-11 上颌骨骨折切开复位常用切口部位
（3）口外牵引固定：适用于上颌骨骨折用颌间牵引无效，或伴有其他面骨骨折，骨折片是后退嵌入式移位。在上颌牙列安置带挂钩唇弓夹板，在头部打石膏帽，从石膏帽前方伸出钢条支架，然后在牙弓夹板与钢条之间用橡皮条牵引，使向后移位的骨折片向前复位（图88-10）。复位后再作颌间结扎固定，即用下颌骨固定上颌骨。
3．切开复位固定 适用于骨折片不能用牙齿或牙弓作复位固定，或者骨折已错位愈合，采用口内、外牵引无效者。切开复位的切口视骨折的部位而定，一般均选择在隐敝区，如眶下缘、眶外侧缘和鼻唇沟等部位（图88-11），暴露骨折线断端，钻孔，用不锈钢丝结扎固定。
四、下颌骨骨折
下颌骨是面部下1/3最大的骨胳，同时也是面部唯一能活动的骨胳。呈弓形，由下颌体、下颌角、下颌升支、喙状突和髁状突组成。骨皮质较厚，骨疏质较少，骨质结构比上颌骨坚实。但也有几处薄弱区域，如颏部正中联合、双侧颏孔区、双侧下颌角和双侧髁状突颈部，受到外力撞击时，均易发生骨折（图88-12）。此外，下颌骨是升颌肌群（即闭口肌群）和降颌肌群（即开口肌群）附着的地方，当下颌骨发生骨折时，由于肌肉相互间的平衡被破坏，骨折片常因咀嚼肌不同方向的牵引而产生不同方向的移位，致使开口、闭口活动受限，牙列变形，咬合错乱，咀嚼功能和语言功能出现障碍。
图88-12 下颌骨易发生骨折的薄弱区域
（一）临床表现 除具有一般骨折的临床表现外，下颌骨骨折还有其特殊的表现。
1．骨折片移位 依据外力的方向和大小，骨折可发生在单侧，亦可发生在双侧；可为闭合性骨折，亦可为开放性骨折。不同部位的骨折，产生不同情况的移位。
（1）下颌骨正中骨折：骨折线可是单发的，亦可是双发的或粉碎的。单发的正中骨折，其两侧肌肉牵引力相等，故常无明显移位。双发的骨折，由于颏舌骨肌的牵引，骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺损，由于双侧下颌舌骨肌的牵引，两侧的骨折片向中线移位，使下颌牙弓缩窄，下颌后缩。
（2）颏孔区骨折：由于颏孔的存在，在解剖学上是个薄弱环节，受到外力时易发生骨折。临床上多见为单侧颏孔区垂直性骨折，下颌骨被分成两段，后段由于嚼肌、颞肌、翼内肌和下颌舌肌骨的牵引向上、向内移位，而前段由于颏舌骨肌和下颌舌骨肌的牵引向内下方移位，前牙可出现开。
（3）下颌角区骨折：该区由于有第三磨牙（智齿）的存在。尤其是阻生时，使该区骨质更加薄弱，易发生骨折。若骨折线在下颌角，因两侧的骨折片都有嚼肌和翼内肌附着，骨折片可不发生移位；若骨折线在肌肉附着的前方，前面的骨折片由于降颌肌群的牵引向下、向后移位，后面的骨折片由于升颌肌群的牵引向上、向内移位。
（4）髁状突骨折：髁状突颈部是下颌骨最细弱的地方，一般多因暴力作用于颏部而产生间接的骨折。骨折可发生在单侧，亦可同时发生在双侧。由于翼外肌的作用，髁状突被拉向前内方移位。颞肌和嚼肌将下颌牵拉向上，单侧骨折则对侧出现开。
2．咬合错乱 下颌骨骨折后，由于骨折片的移位，可出现各种不同情况的错、反等。此外，下颌骨由于连续性破坏，当做开闭口活动时，下颌骨可出现异常运动。
3．开口受限和吞咽困难 由于下颌骨的骨折，局部肿胀疼痛，骨折片移位，下颌关节损伤和肌肉运动失调等原因，致使患者出现开口受限，吞咽困难，有时还出现流涎。
（三）诊断 根据病史、临床表现和检查做出诊断并不困难。面颌部创口、肿胀、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折处的压痛最为明显，若扪及骨折的活动度和摩擦音，就可确诊。在全身情况允许之下，X片检查万不可少。它不仅提示骨折的准确部位、方向、数目，骨折片移位的情况和牙齿与骨折线的关系，而且对治疗方案的制定起着非常重要的作用。
（四）治疗 颌骨骨折的治疗要有整体观念，在受伤的早期，应注意有无颅脑损伤和其他部位的损伤。有颅脑损伤的患者不可过早施行手术，以抢救生命为主。待全身情况稳定再进行颌面部创伤的处理。
在治疗下颌骨骨折时，必须注意恢复正确的咬合关系，才能恢复患者的咀嚼功能。
1．开放性下颌骨骨折的处理
（1）单纯性骨折或无骨缺损：首先按原则进行扩创，检查有无与口腔穿通。若与口腔穿通，则先关闭口腔，清洗后再做骨折的处理。显露骨折线，在两侧骨断端各钻两孔，用不锈钢丝做交叉式骨间固定，然后缝合软组织。若软组织缺损过多，不能做直接缝合，可根据缺损的具体情况，在局部设计滑行皮瓣覆盖骨面，以确保骨折的愈合。滑行皮瓣遗留的创面可用游离植友覆盖。
（2）粉碎性骨折或骨缺损：清创关闭口腔穿通伤后，由于骨缺损不能做骨间固定者，可使用特制的唇弓夹板，先行单颌结扎，保持其正常的颌弓（图88-13），再行颌间结扎，恢复其咬合关系，并利用上颌固定下颌。此外，在有条件的情况下，可在骨缺损区两断端间植入不锈钢夹板，两端各有两颗螺旋钉固定，恢复正常颌弓和咬合关系。两者均可在后期行植骨术修复骨缺损。
图88-13 下颌骨粉碎性骨折可用唇弓夹板固定
图88-14 颧骨及颧骨弓骨折2．闭合性骨折的处理
（1）结扎固定 可分单颌结扎和颌间结扎。①单颌结扎固定：适用于无明显移位的单纯性颌骨骨折。将牙弓夹板用细钢丝结扎在牙列的外侧面。患者仍可开口活动，对语言和进食影响不大。②颌间牵引固定：该法是颌骨骨折最常用的固定方法，适用于各个部位及各个类型的颌骨骨折。利用上、下颌牙齿作结扎或安置夹板，把移位的骨折片牵引固定在正常咬合关系的位置上，骨折愈合后能恢复正常的咀嚼功能。颌间固定一般4周左右即可拆除，逐步开口练习，同时密切观察骨折愈合情况。
（2）骨间固定：适用于新鲜骨折、陈旧性骨折、小儿的骨折和无牙的颌骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手术进路根据骨折部位而定，以显露骨断端为目的。钻孔部位应在下颌体近下缘处，距骨折线约0.5～1.0cm，以免损伤牙根、牙胚或下齿槽神经。
下颌骨骨折可单独使用骨间固定，亦可同时采用牙弓夹板、颌间结扎或颏兜做辅助固定，以利于骨折的愈合。
五、颧骨、颧骨弓骨折
颧骨和颧骨弓是颜面外侧最突起的部分，受到外力时易发生骨折，尤其是颧弓骨质细弱，更易发生骨折（图88-14）。颧骨骨折常伴颧骨弓骨折，而颧骨弓骨折则可单发。
（一）临床表现 主要是面部塌陷畸形、开口受限、复视等。
颧部受到直接外力的撞击，颧骨或颧弓发生骨折，骨折片向内移位。在伤后短时间内局部出现塌陷畸形。待局部软组织肿胀，其凹陷畸形即不明显，此时易被误诊或漏诊。数日后其肿胀消退，畸形可再次出现。开口受限，多见于颧骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片压迫颞肌或阻碍喙突的活动。单纯的颧骨骨折开口受限并不多见。复视和面部麻木，仅见于部分严重的颧骨骨折和眶下缘的骨折。由于眶外侧壁内陷，眼肌活动失去平衡、局部组织水肿或血肿，使眼球移位而出现复视。眶下缘骨折时，骨折片压迫眶下神经，面部可出现麻木。骨折复位后，其面部麻木可逐渐消失。
眶周皮下和结膜下出血性瘀斑，亦为颧骨骨折的临床表现之一。
（二）诊断 根据受伤史和临床特点，X片所见，做出明确诊断并不困难。面部可见双侧不对称，受伤侧颧部塌陷畸形，眼周皮肝作结膜下瘀斑；局部压痛，眶下缘可扪到骨不连续，有突出的骨棘，颧弓处凹陷，开口受限等。X片检查以鼻颏位为宜，患者上颌窦由于充满血液其密度可增高，同时可见到眶下缘，眶侧缘等处有骨折线，颧骨内陷；颧弓骨折在颅底位的X片上可呈“V”形向内凹陷的骨折。
（三）治疗 主要是手术复位。一般常用的是口内法，面部不留疤痕。但对口内复位困难或移位较大的颧骨骨折可用口外切开骨间固定。可在局麻下进行，在骨折线处注射2%奴佛卡因，切口处用1%奴佛卡因局部浸润。
1．内切开复位适用于颧骨弓的凹陷骨折和轻度移位的颧骨骨折。在上颌第二磨牙颊侧龈颊移行部作切口，切开粘膜，向后上作钝性分离，显露喙突前缘，用一平头骨膜分离器顺喙突外侧向上直达骨折的颧弓下方。左手放在口外骨折凹陷处，右手持骨膜分离器用力向外挑，将凹陷性骨折抬起复位。由于骨折线不整齐，复位后相互插的很紧，故一般不需要固定，但注意不要再受外力。
颧骨骨折亦可利用该法，只是将骨膜分离器按放在颧骨颞突的基部，用力向外抬，亦可使轻度移位的骨折复位。
严重的颧骨骨折，作口腔粘膜切开后，可发现上颌窦的外侧壁有粉碎性骨折，此时可将圆头骨膜分离器通过破碎的上颌窦外侧壁插入上颌窦内，用力向外将移位的颧骨复位，但经常要和口外骨间固定法相结合作用，才能达到满意的效果。
图88-15 颧骨骨折切开复位骨间固定
粉碎性的颧骨骨折，经上颌窦复位后，可用碘仿纱条填塞上颌窦，保持颧骨的位置。然后行下鼻道开窗，将填塞的碘仿纱条的一端穿入鼻腔，严密缝合口腔粘膜，两周后再通过鼻腔抽出填塞的碘仿纱条。
2．切开复位骨间固定 适用于口内复位法不易复位及移位较大的颧骨骨折。切口在眶下缘和眶侧缘，长1.0～1.5cm，切开皮肤直达骨折线处，用钻钻孔，不锈钢丝内固定（图88－15），结扎复位。