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第二节 口腔颌面部软组织损伤

  口腔颌面部软组织损伤和机体其他部位损伤一样,从损伤的类型可分为擦伤、挫伤、刺伤、撕裂伤和撕脱伤等;从损伤部位可分前额、眉弓、眼睑、耳、鼻、颊、唇(上、下)、颏舌、腭、牙龈和口底等。

  颜面部软组织的特点是皮肤薄而嫩,富有弹性,皮下组织疏松含有表情肌,因此外伤后出血多,肿胀明显,裂口较大。此外,还应注意到面部解剖的特殊结构,如涎腺及其导管,面神经和三叉神经等。

  颌面部软组织损伤后的处理原则和一般外科相同,但也有其特殊性。

  一、颌面部软组织损伤清创缝合术

  一般认为,细菌进入创口6~12h以内,系处于静止或适应环境时期,尚未大量繁殖,多停留在损伤组织的表面,通过机械性的冲洗和清创易被清除,可按无菌创口处理原则作严密缝合。但由于颌面部血运丰富,抗感染力和创口愈合力强,若无明显感染,伤后24~48h,甚至数日后仍可行清创缝合。对估计可能发生感染,清创后缝合间隔距离稍为加宽,亦可放置引流条,方能获得良好的愈合效果。对伤口已发生感染,不应做初期缝合。

  (一)麻醉 一般可在局麻下进行,对儿童或不合作者应行全麻。要保持呼吸道通畅,防止误吸。

  (二)清创

  1.准备 剃去伤口周围皮肤上的毛发,清除皮肤上的油垢(可用汽油或乙醚),用肥皂水和生理盐水洗净创口周围的皮肤。

  2.清洗伤口 彻底清洗创口,可在局麻下进行。用消毒的肥皂水和生理盐水,或1.5%~3%双氧水和生理盐水冲洗伤口,清除异物和血凝块。

  3.清理创口创口冲洗干净后,消毒周围皮肤,铺消毒巾,进行清创处理。原则上尽量保存组织,只清除坏死的组织,不要轻易地牺牲过多的组织,以免引起组织缺损畸形。

  4.缝合 缝合前先用温盐水冲洗伤口,进行彻底止血。先关闭与口腔或鼻腔相通的伤口,用软组织覆盖暴露的骨面,再依次按层缝合。皮肤缝合用小针细线(3-0~5-0),创缘要对齐缝平。唇缘、口角、鼻翼、鼻孔、眼睑和眉弓一定要准确对位,以免术后遗留明显疤痕,造成畸形和功能障碍。

  损伤组织如有缺损、移位或感染,清创后不能作严密缝合,应使组织尽可能先恢复正常位置,等后期再作处理。

  二.口腔穿通伤缝合术

  颜面组织损伤与口腔相通,重要的是面颊部的穿通,因为面颊部范围大,往往组织缺损多。为了避免口内分泌物和饮食对伤口的污染,减少感染机会,应尽早关闭穿通的伤口。根据组织损伤和缺损的具体情况,决定其缝合方法。

  (一)无组织缺损 清创后先缝合口腔粘膜层,用大量盐水进行彻底的冲洗,再依次缝合肌层和皮肤层。

  (二)口腔粘膜无缺损或缺损较少,而皮肤组织缺损较多 要严密缝合粘膜层,必要时进行粘膜下潜行分离以关闭口腔穿通口。面颊部皮肤软组织缺损区可用局部皮瓣转移进行修补;若缺损较大,不能用局部皮瓣转移进行修补缺损,可用不锈钢丝作减张定向拉拢缝合或游离植皮消灭创面,待后期再作整复。

  (三)面颊全层组织缺损较多 不可勉强将组织拉拢缝合,否则创口愈合后将造成开口困难或面部畸形。此时应将创缘的皮肤与口腔粘膜相对缝合(图88-1)。消灭创缘的创面,遗留的洞穿性缺损后期再作整复手术。

  三、腭部创伤的处理:

  腭部损伤多见于儿童,常因尖锐玩具等物品放在口腔里不慎摔倒所致。可发生在硬腭或软腭,表现为软组织的刺伤、撕裂伤或穿通伤。

图88-1 面颊全层组织较大面积缺损的处理

  (一)硬腭损伤 ①无组织缺损经清创后在创口两侧做粘膜下潜行分离直接缝合。②组织缺损不多,可在硬腭两侧做松弛切口,贴骨面进行分离,然后直接缝合。双侧松弛切口可填塞碘仿纱条(图88-2a,b)。③组织缺损多,用双侧松弛切口不能达到缝合的目的,可用局部粘膜瓣转移修补创面(图88-2c,d)。

图88-2 硬腭组织缺损的处理

a两侧作松弛性切口;b两侧松弛切口作贴骨分离,损伤处直接缝合;

c、d不能用松弛切口缝合者,可用粘膜瓣修补。

  (二)软腭损伤 软腭损伤无论是部分或全层均可在清创后按层次直接缝合。

  四、舌损伤的处理

  舌是运动器官,其功能是搅拌食物和说话。舌的血运丰富,抗感染力和愈合力强,故清创时一般不作组织的切除,缝合时一定要保持舌的长度,以免术后影响其功能。为了保持舌的长度,舌损伤一般采用纵行缝合,千万不要将舌尖向后转折缝合,否则舌长度缩短,将影响功能(图88-3)。别外在缝合时还一定要保持舌游离部分的长度,舌尖能抬起,恢复其发音的准确性。缝合方式以褥式加间断为宜,可以达到对合伤口和止血的目的。

图88-3 舌损伤的处理

a.舌损伤应纵形缝合,以保证其功能;b.横形缝合舌缩短,舌歪向一侧。