第四节 产后出血
产科出血是孕产妇死亡的四在原因之一，而产科出血中，产后出血是引起母亲死亡的首要原因。产后24h内，阴道出血多于500ml为产后出血。
一、产后出血的原因
（一）宫缩乏力 胎儿娩出后，胎盘自宫壁分离，血窦开放，正常约出血200～300ml。胎盘娩出后靠子宫肌纤维强有力的收缩，压迫血窦关闭而止血。若宫缩不好，可引起产后出血。常见宫缩乏力的原因如下。
1．孕前已存在的异常情况 多产次；既往有宫缩乏力引起的产后出血史；疤痕子宫，子宫肌瘤或畸形；血液病等。
2．孕期或临产后发生的异常情况 子宫过于膨胀，如多胎、羊水过多、巨大儿；孕期合并贫血、妊高征、感染，影响了子宫肌纤维的收缩力，前置胎盘附着于子宫下段，收缩不好；胎盘早期剥离，发生子宫胎盘卒中或发生DIC；产程过长或急产；全麻过深，抑制了子宫收缩。
（二）胎盘问题 ①胎盘已剥离但滞留于宫腔，影响子宫收缩以关闭血窦而引起出血。如滥用宫缩剂，形成上、下段之间的子宫收缩环，使胎盘嵌顿于宫腔。膀胱过胀，影响宫缩排出胎盘。②胎盘部分剥离血窦开放，但部分仍粘连于宫壁，影响宫缩而出血。③胎盘碎片或副叶胎盘残留于宫腔，或有胎膜残留，均可引起出血。④植入性胎盘，整个胎盘植入并不出血，但部分胎盘植入，或侵蚀子宫肌层，或胎盘穿达子宫浆膜层，造成剥离面，血窦持续开放出血。
（三）产道损伤 较大的侧切、阴道撕裂或血肿形成、宫颈撕裂，尤其是子宫破裂可引起大量出血。
（四）凝血机制障碍 死胎残留宫腔过久、重度妊高征、胎盘早期剥离、羊水栓塞均可引起产科凝血机制障碍，发生DIC。某些血液病如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等，亦可引起产后出血。
（五）其他 罕见的如子宫内翻，梗阻性分娩或手术操作引起子宫破裂等，都可引起产后出血。
二、预防
预防产后出血的措施有：①产前需预防及纠正贫血，给予铁剂、维生素C、叶酸等。②有多产、羊水过多、多胎、巨大儿、子宫疤痕、肌瘤、畸形、产后出血及刮宫史的病人，临产后要配血，入产房应开放静脉，输液，以备不时之需。③滞产或急产都需注意产后出血。滞产时要合理使用催产素，注意发生子破裂。④剖宫产或阴道手术，都应避免麻醉过深。⑤少用或不用中产钳、内倒转等手术操作，避免严重的产道撕裂。⑥早破膜注意给抗生素，预防感染。⑦有可能发生产科凝血机制障碍的并发症，要做到及时处理，及时发现凝血功能异常，要备有新鲜血。⑧正确处理第三产程。
三、诊断及处理
发生产后出血需立即寻找原因，及时处理。
若胎盘未娩出，首先应手取胎盘，同时迅速配血、粗针头输液。胎盘娩出后检查其完整性，若有残留，需再入宫腔手取加刮宫。若为植入性胎盘，需立即准备开腹手术。若胎盘完整需注意子宫收缩情况，即子宫的软硬度，出血的速度，量的多少，血是鲜红还是暗红，有无凝血块等。若由于宫缩不好引起出血，一面按摩子宫，一面静脉点滴或小壶内滴入催产素10～20u，血压不高患者可用麦角新碱0.2mg静脉进入。继续宫缩不好且出血，可一手于阴道前穹窿，一手于宫底双合诊按摩子宫，或压迫子宫动脉、腹主动脉。仍控制不住的出血可宫腔内填塞，压迫止血。实在不能制止出血，需考虑切除子宫。若出血很急，血色鲜红要想到产道损伤，尤其是产程过长，有头盆相对不称或阴道手术操作时，更要注意到产道损伤，需从外阴、阴道、宫颈、子宫逐一认真检查，有无撕裂及血肿形成。有撕裂需立即修补，血肿需立即止血，子宫损伤时酌情修补或切除。若出血系产程处理不当，子宫内翻引起，应立即手法复位，复位后需立即用宫缩剂，使子宫收缩良好，防止再次翻出。若产后出血血不凝，需立即进行凝血机制方面的检查，同时开始内科治疗。若凝血功能良好，但出血控制不住，开腹手术时可行髂内动脉结扎，或子宫动脉结扎，或子宫切除术。
四、产后出血的后果
发生产后出血尤其伴有休克的病人，出血近期内可发生贫血、感染、影响子宫复旧及伤口愈合。
产后出血休克的病人长期后果可遗留下慢性肾功能不全，席汉病（Sheechan病）。这是由于垂体门静血管痉挛或血栓形成，引起部分或全部垂体前叶坏死所致。
（盖铭英）
参考文献
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