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第二节 精神异常的常见类型

  一、兴奋状态

  患者常表现为言语增多或语无伦次,答非所问,可同时伴有错觉、幻觉和被害妄想。情感亢奋、激动不安,有时大喊大叫。动作增多,甚至冲动、伤人或自伤。兴奋状态有的比较接近现实,称为协调性精神运动性兴奋;有的则脱离现实,令人不解,称为不协调性精神运动性兴奋。

  兴奋状态在综合医院的精神异常病人中较多见,也是急需处理的情况。能引起兴奋状态的原因很多,临床上首先应鉴别是器质性的还是功能性的。

  伴有意识障碍和发热的兴奋状态,应考虑为急性谵妄状态,感染性精神病的可能性较大。如兴奋状态伴有意识障碍和其他内脏疾病,如肝、肾、肺、心病,则需考虑躯体疾患引起的精神障碍,如肝昏迷前期、慢性尿毒症或肺性脑病等。癫痫大发作后可有短时期的狂乱和冲动状态。内分泌疾患如甲状腺功能亢进、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等也会在病程中出现短时期的兴奋状态。系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、硬皮病等都可以出现兴奋状态,伴有幻觉和妄想。异烟肼、阿托品类药物中毒往往有错觉、幻觉和妄想以至病人兴奋、不安、恐惧、外逃。肾上腺皮质激素治疗的过程中所引起的兴奋状态常以欣快、易激惹、情感不稳为主,类似轻躁狂。

  所以,遇到兴奋状态的病人,观察有无意识障碍、记忆缺损、智能减退等是很必要的。

  反应性精神病和癔症都可出现兴奋状态,症状和精神创伤有关。情感性精神病中的轻躁狂则突出地兴奋、情感高涨和动作增多明显,但与现实尚配合,有一定的感染力。精神分裂症的青春型和紧张型都可有不协调性精神运动性兴奋。

  二、幻觉妄想状态

  患者主要表现为各种类型的幻觉,如幻听、幻视、幻嗅、幻触等,以及伴发或非伴发的妄想,多半以被害和关系妄想为主。

  幻觉妄想状态以功能性精神病为多见,如精神分裂症妄想型、反应性精神病等,但器质性精神障碍也可出现,较常见的有中毒性神经病,如阿托品类药物中毒时可出现明显的幻视和幻听,伴有相应的妄想。异烟肼和溴中毒也可发生幻觉妄想状态。癫痫性谵妄状态时,病人随着意识障碍,出现丰富的幻觉,把周围的人当作迫害他的人而与之搏斗,结果发生冲动、伤人行为。血液病中,白血病和缺铁性贫血、恶性贫血以幻觉妄想状态出现者不少见,有时幻听和幻视明显,伴相应的被害和关系妄想。各种内分泌疾患如甲状腺功能亢进或低减、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等幻觉妄想状态也较多见。

  三、抑郁状态

  患者显示少语或不语、睡眠早醒、对事物不感兴趣、情感低落、流泪器泣、有自杀企图或行为,有些患者则伴有焦虑不安或激越。

  情绪的中枢在下丘脑,涉及与边缘系统和网状结构之间的多突触联系,因此第Ⅲ脑室和下丘脑邻近的病变,常可以情绪抑郁作为首发症状。临床上应注意内分泌失调症状和视野检查。颞叶病变也可有抑郁表现,特别是右颞叶-所谓“静区”,往往以情感低落作为主要症状出现。内分泌疾患,尤其是内分泌腺体功能减退的一组疾患,如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退和垂体前叶功能减退等都会伴发抑郁症状,常有自杀企图。代谢性脑病,如慢性尿毒症、肺性脑病也会发生抑郁状态。维生素B1或烟酸缺乏症时,情绪低落明显,患者常郁郁寡欢,向隅饮泣。特别要注意长期服用利血平类降血压药的患者,由于利血平会破坏神经轴突中含单胺类物质的囊泡壁,以至单胺类物质外漏,被单胺氧化酶破坏掉,失去生物活性而使患者出现抑郁,这种情况临床上并不少见。

  情感性精神病的抑郁症在欧美国家的发病率居各种精神病的首位,我国的患病率较低,约0.76‰(1982),但根据1984年制订的全国诊断统一标准(草案),患病人数有逐渐增多之势,因此应提高对这种疾病的认识,以便及时作出诊断和处理。

  反应性精神病表现为反应性抑郁者并不少见,但情感反应与精神创伤密切相关。更年期综合征常有焦虑性抑郁,患者虽情感低落,但焦虑不安和激越突出,行动反而增多,并伴有一系列植物神经功能失调症状,如全身潮热感、发凉感、阵发性出汗、心悸、心跳加快等。

  四、木僵状态

  患者表现为不吃、不喝、不说、不动、不排尿便,生活完全不能自理,但睁眼。

  木僵状态是大脑全面抑制的结果,但必须鉴别是器质性还是功能性的。各种慢性、进行性、多灶性脑病到了晚期,由于大脑广泛受损的后果可进入木僵状态,如脑炎、脑外伤、脑血管病、肝豆状核变性、一氧化碳中毒后遗症等。值得注意的是一组散发性脑炎病人,不论其原因是病毒感染还是脱髓鞘损害,都可产生急性木僵状态,甚至作为首发症状出现。在临床上遇到可疑病例时,应急作脑电图检查,往往可见弥漫的或局灶的高波幅慢波,有时呈周期性出现,以额颞部为显,阳性率高达85%~96%。脑脊液检查或有淋巴细胞轻度增多,或完全正常。有条件时应作头颅CT扫描,可见额颞部白质有散在的、多灶性的低密度区或大片低密度区。

  精神分裂症紧张型的木僵可有各种奇特行为和姿势,如蜡样屈曲、空气枕头等,要警惕这种病人突然从木僵转为兴奋冲动。

  抑郁症、反应性精神病、癔症都可出现木僵状态,但程度较轻,持续时间也较短。

  五、醉酒状态

  急性酒精中毒是急诊室常遇到的精神异常之一。病史比较明确,有大量饮酒史,表现为特殊的兴奋状态,病人话多,有夸大色彩、情感高涨,但不稳定,有时辱骂争吵,斗殴。神经系统检查有口齿不清,行走不稳,唇、手颤抖等小脑性共济失调体征。

  需鉴别的是饮少量酒后出现意识模糊、兴奋、攻击行为、定向力差,但无口齿不清、行走不稳。这种情况称为病理性酒醉,常在头部外伤、癫痫、精神病人饮酒后发生,疲劳、缺少睡眠、高热为其诱因。

  六、药物依赖和戒断综合征

  尽管解放以来鸦片类药物依赖已经很少见,但其他安眠药或抗焦虑药药物依赖仍然存在。这种病人有长期服用安眠药或抗焦虑史,有的病人服药剂量较治疗量药大5~10倍,持续时间也长,至少在1年以上。

  药物依赖表现为意识障碍、兴奋状态、震颤、无力、智能障碍、人格变化等。最突出的是丧失进取心,对社会和家庭失支责任感。一个受过良好教育的人可以不择手段地偷骗药物,或偷钱买药。他会对医务人员撒谎以骗取药物,也会苦苦衰求,甚至下跪等以获得药物。

  戒断综合征包括难受不适、兴奋躁动、冲动打人、癫痫大发作、幻觉妄想、植物神经功能失调等。

  虽然抗焦虑药药物依赖较安眠药为轻为少,但因药物容易获得,故这种可能性仍不能低估。

  七、药物反应

  抗精神病药物广泛使用,出现了一组因药物引起的特殊反应,在急诊室中可以经常遇到,医师如熟悉其中的常见类型,便能及时处理。

  最常见的是急性锥体外系反应,如动眼危象、肌紧张不全、帕金森综合征、痉挛性斜颈、静坐不能等,最早可在服药后0.5~48h内出现,一般出现在用药后3~5周。常和短期大量用抗精神病药,使多巴胺-乙酰胆碱的平衡失调有关。

  迟发性运动障碍则和长期(通常1年以上)、大量服用抗精神病药物有关。表现为口-舌-颊三联征、肢体舞蹈指划样动作、肌张力低下、全身姿势不协调等。目前认为其发生机制系黑质-纹状体多巴胺含量相对增高之故。

  在短期使用大量抗精神药物后,还可看到以缄默、木僵、违拗、吞咽困难、说话不能、肌张力增高、腱反射亢进等为主要表现的紧张症状群。

  如遇到上述特殊的临床表现,应询问家属或病人有无用药史或误用药史,特别是长效制剂注射史。

  八、痴呆状态

  是指后天已获得的智能又重新减退或丧失。表现为智能下降、计算困难、分析综合能力差、理解判断不正确、记忆缺损等。绝大多数属于器质性疾病的晚期表现。需要鉴别的是癔症可引起童样痴呆,抑郁症在思维和行为迟钝时,酷似痴呆,后两者属于假性痴呆的范围,俟病情好转后,智力如常。