第61章 癫痫
第一节 癫痫治疗的一般介绍
癫痫是发作性脑波失律伴脑功能障碍，可伴以或不伴以下列常见的临床表现：意识障碍（失神、昏迷），运动障碍（痉挛和搐搦），感觉障碍（麻木、疼痛），植物神经障碍（面色苍白、潮红、心悸、胃肠蠕动增强、两便失禁），精神障碍（梦境、记忆模糊、醉态、兴奋、狂怒、幻觉、错觉）等。
癫痫的发病率在普通人群中为5‰，在神经精神科病人中为29.6‰。癫痫持续状态若处理不当，则可危及病人生命。
癫痫是可由多种原因引起的一种综合征。迄今90％难以查清病因，仅10％能查到明确的病因，包括先天性发育障碍、家族遗传性脑病、产伤、后天性颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病、脑血管病、脑瘤等。
一、分类
1.全身性发作（大脑中心性发作）
（1）大发作 包括强直-阵挛发作、强直性发作和阵挛性发作。
（2）小发作 包括失神型、失动型和无强力型。
（3）肌阵挛 婴儿痉挛、儿童期肌阵挛、Lennox-Gastaut综合征、青春期肌阵挛。
（4）癫痫持续状态 大发作型、小发作型、精神运动型、肌阵挛型等。
2.部分性（皮层性、局灶性）发作。
（1）简单部分性发作 运动性（局灶性）、体感性（特殊感觉性、眩晕）、植物神经性、精神性（梦境、时间观念失常、语言障碍、思维梗塞、幻觉、错觉、暴怒、恐惧、自动症）发作。
（2）复杂部分性发作 ①简单部分性发作继以意识障碍或自动症；②意识障碍：仅有意识障碍或伴自动症。
（3）部分性发作转为全身性发作 ①简单部分性发作转为全身性发作；②复杂部分性发作转为全身性发作。
3.一侧性或主要为一侧性发作
4.不能分类的发作
按1980年冯应琨教授2810例分析，各型发作频率如下：大发作58.5％，精神运动性发作18.6％，肌阵挛17.5％，婴儿痉挛14.2％，局灶性发作8.7％，混合型发作6.0％，小发作4.3％（其中失神发作占68.3％），植物神经性发作3.6％。
二、抗癫痫药的药代动力学
传统的药理学注意药物的提纯，分析其化学成分，研究该药对各器官的生理和毒理作用。近半个世纪来，人们注意大部分抗癫痫药物在机体组织的吸收、分布、生物学转化及排泄，这样更利于癫痫的治疗。
（一）吸收 大部分抗癫痫药物以非离子的形式被吸收，通过胃肠道粘膜、血流、血脑屏障碍、神经细胞各间隙、细胞膜而入神经元。其吸收速度等取决于pKa及该药的脂肪溶解度，溶液的pH，该药的浓度及给药途径。
（二）分布 ①在血浆中，0％～90％药物与血浆蛋白（尤为白蛋白）结合，游离的和结合的药物浓度处于一种动态平衡，扑痫酮和乙琥胺可能不与血浆蛋白结合；②药物的血浓度取决于药物转移到组织的速度，它的生物学转化和排泄；③非离子化部分能自由通过细胞膜而离子化部分难以进入神经元，故神经元内、外液的pH递度的pKa，脑脊液的分泌率及运行均可改变该药的浓度；④主要能透入组织，起作用的部分是该药在血中的游离部分，故应同时测定抗癫痫药物的游离和结合部分的血浓度；⑤一般用药几天（至少2～3天）后才能达到稳定的血浓度。其药在组织中的浓度取决于用药剂量，在肝内的代谢率，及同时服用几种抗癫痫药间的相互作用。
（三）生物学转化 ①抗癫痫药作用时间的长短取决于它在体内的生物转化度。一般先产生作用较弱的代谢产物，如扑痫酮能分解成苯巴比妥和苯二丙二酸盐，后产生极弱或无生物活性的代谢物；②大多数抗癫痫药物于肝脏线粒体、内浆网进行分解代谢。苯巴比妥，若快速给予，因通过竞争同样的代谢酶而使苯妥钠血浓度增高；若缓慢长期给予，则因通过活化肝酶，提高苯妥英钠代谢率而降低苯妥英钠血浓度增高；若缓慢长期给予，则因通过活化肝酶，提高苯妥英钠代谢率而降低苯妥英钠血浓度。醋氮酰氨不受肝酶分解。
（四）排泄 ①大多数抗癫痫药物，或以原形，或以与葡萄糖或硫酸结合的形式，自尿中排出；②因多数抗癫痫药为弱酸，于pH较高的环境中大部分药物分子离子化，肾小管的回吸收率降低，故碱化能增加多种抗癫痫药物的排泄。
三、几种常用抗癫痫药介绍
（一）苯巴比妥
1.用途 全身性发作、部分性发作，有时对肌阵挛发作有帮助。
2.优点 安全、价廉、起效快、毒性小，可与溴剂合用。
3.药代学 口服后12～18h达最高血浓度，半减期为4天，10～21天能达稳定状态。有效和中毒血浓度分别为10～30μg/ml和40～70μg/ml。
4.剂量 儿童4mg/（kg·d），成人2mg/（kg·d）。
5.副作用 偶见有固定性皮炎、剥脱性皮炎、小儿兴奋、疲倦、思睡、胎儿畸形、新生儿凝血障碍、低钙、叶酸减少。
（二）苯妥英钠
1.用途 全身性发作和部分性发作有效，小发作无效。
2.优点 价廉、起效快、无镇静作用。
3.药代学 口服后1.5～3h或4～12h可达最高血浓度，半减期为24h，4～7天才能达稳定状态。
4.剂量 儿童7～8mg/kg体重（即每日300～400mg，分次服用）。成人5mg/kg体重（即每日300～400mg分次服用）。
5.副作用 胃肠道症状、皮疹、齿龈增生、多毛、眼球震颤，共济失调、大细胞性贫血，叶酸缺乏、白细胞减少、淋巴结肿大、精神症状、低钙、胎儿畸形、新生儿凝血障碍。
（三）扑痫酮
1.用途 全身性发作和部分性发作（精神运动性发作）有效，小发作无效。
2.药代学 口服后3h达最高血浓度，半减期为4～12h，1～4天才能达稳定状态。有效和中毒血浓度分别为5～10μg/ml和10μg/ml以上。
3.剂量 10mg/kg体重。2岁以下：每次25mg，每日2次。2～4岁：每次25mg，每日3次。4～6岁：每次125mg，每日3次。6岁以上：每次250mg，每日3次。
4.副作用 皮疹、嗜睡、恶心、呕吐、淋巴结肿大、白细胞减少。
（四）痛可宁
1.用途 部分性发作和精神运动性发作。
2.优、缺点 能改善情绪反应，能止痛，但价格昂贵。
3.药代学 口服后6～12h达最高血浓度，半减期，成人为23h，小儿为5～27h，2～3天才能达稳定状态，有效和中毒血浓度分别为1～4μg/ml 和8.5～10μg/ml。
4.剂量 儿童为10～20mg/kg体重。6岁以下：每日100mg，6～12岁：每次100mg，每日2次，以后每1～2岁增加100mg，最高不超过800mg，成人为20～30mg/kg体重，每日量400～800mg，分3～4次服用。
5.副作用 皮疹、倦怠、胃肠道症状、黄疸、再生障碍性贫血、体内水分潴留（因利尿激素分泌不足）。
（五）丙戊酸钠（Sodium valproate）
1.用途 失神、顽固性癫痫、青年肌阵挛、全身性发作、婴儿痉挛。
2.药代学 口服后1.5～2h达最高血浓度，半减期为12h，服后1～3天才达稳定状态，有效和中毒血浓度分别为50～100μg/ml和100μg/ml以上。
3.剂量 先用15～20mg/kg体重两周，后每周增加5～10mg/kg体重。
4.副作用 胃肠道症状、无力、共济失调、震颤、出血倾向、倦怠（50％）、脱发（0.5％）、肝脏损害。
（六）安定（Valium）
1.用途 癫痫持续状态（静脉注射），镇静，改善精神症状。
2.静脉注射 当即达最高血浓度，半减期为27～37h，有效血浓度为0.16～0.7μg/ml。
3.剂量 儿童：2.5～5mg，分3次用。成人5～10mg，分3次用。
4.副作用 困倦，白细胞减少，黄疸。
（七）硝基安定（Nitrazepam）和氯安定（Chlornazepam）
1.用途 小发作失神、婴儿痉挛、Len-nox-Gastaut综合征有效。全身性和部分性发作无效。
2.药代学 口服后1～2h达最高血浓度，半减期为23～24h。
3.剂量 硝基安定：儿童3～6mg，成人15～30mg。氯安定：0.1～0.2mg/kg体重，不超过0.5mg/kg体重。氯安定的有效血浓度为25～30μg/ml。
4.副作用 增加支气管的唾液分泌，可致肺炎，困倦、激怒、躁动、眩晕、头痛。
（八）溴化钾
1.用途 器质性全身性发作，可与苯巴比妥并用。
2.优点 作用时间长、价廉。
3.缺点 超效缓慢，有肾病者需慎用。
4.药代学 口服后有效血浓度为1～2μg/ml，半减期为12天，服后6～7天才达稳定状态。
5.剂量 3岁以下，每次160mg，每日2～3次，3～6岁，每次300mg，每日2～3次，6岁以上，每次300mg，每日3次。成人，每次500mg，每日2～3次。
6.副作用 疲乏、嗜睡、痤疮。因其排泄较慢，故有肾功能障碍者不宜使用。
（九）乙琥胺
1.用途 小发作失神，Lennox-Gastaut综合征。
2.药代学 口服后1～4h达最高血浓度，半减期，成人为55h，小儿为30h，口服5～6天后才达稳定状态。
3.剂量 20～40mg/kg体重，儿童日量250mg，成人日量500mg。
4.副作用 诱发大发作、镇静、嗜睡、皮疹、胃肠道症状、粒性白细胞减少。
（十）三甲双酮
1.用途 小发作失神发作的特效药。
2.药代学 口服后0.5～2h达最高血浓度，半减期为12天，有效血浓度为475～1200μg/ml。
3.剂量 6岁以下，每次0.15g，每日2次；6岁以上，每次0.35g，每日2次；成人，900mg分3次服用，最高日量2.4g。
4.副作用 羞明，粒性白细胞减少。
（十一）醋氮酰氨
1.用途 对大、小发作有效。作用机理为抑制碳酸酐酶。
2.药代学 半衰期第一期为1～6h，第二期为4～6h，有效和中毒血浓度分别为10～14μg/ml和20μg/ml。
3.剂量 6岁以下，每次0.065～0.125g，每日3次；6岁以上，每次0.125～0.25g，每日3次。