第九篇 脑血管意外和神经系统疾病急诊
第60章 急性脑血管病的诊断和内科处理
急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中或中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。根据1981年我国脑血管疾病分类（草案），参考1970年世界卫生组织的分类，本病大致可分为：出血性脑血管病、缺血性脑血管病、高血压脑病、颅内血管畸形和颅内动脉瘤、脑动脑炎、脑动脉硬化症等。急性出血性脑血管病主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血和外伤性颅内出血；急性缺血性脑血管病主要包括短暂性脑缺血发作和由于脑血栓形成和脑栓塞所引起的脑梗死。
急诊医师对这组病人的诊断要求，首先应当明确是否为急性脑血管病，要与能引起意识障碍以及脑功能异常的其他疾病相鉴别。其次要鉴别急性脑血管病是出血性的还是缺血性的。如已确定是出血性脑血管病，就应当进一步明确是脑出血还是蛛网膜下腔出血；同样，如已确定是缺血性脑血管病，就应当进一步明确是短暂性脑缺血发作，还是因脑血栓形成或脑栓塞所引起的脑梗死。再次要严密观察病情的变化，迅速判断病情的趋势，及时给予或调整治疗措施，以降低病死率，减少病残率。
第一节 急性脑血管病的诊断
根据详细病史和快而准确的体格检查与神经系统检查，在临床鉴别有困难时，还需要作辅助检查，如脑脊液检查、头颅CT扫描和脑血管造影等（见表60－1）。
一、脑出血的诊断要点
①多发生于45～60岁的病人，94.9％病人有高血压史；②多半在活动中或情绪激动时发病；③起病急、进展快、常以分钟计，2h内达高峰；④刚发病时常有头痛、呕吐，据统计50％～70％病人有呕吐，是判断意识障碍病人有无颅内压增高的重要标志；⑤意识障碍占80％～90％，程度不等，意识障碍越深，预后越差；⑥抽搐约占18％，二便失禁也不少见；⑦可合并眼底视网膜新鲜出血；⑧腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高者约56％，血性脑脊液占89％；⑨头颅CT扫描检查，早期就可显示出血灶的高密度区以及脑室的占位效应，对确诊的帮助很大，但迟至两周后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与脑梗死难以鉴别。
表60－1急性脑血管病的鉴别诊断
| 出血性脑血管病 |
缺血性脑血管病 |
|||
| 脑出血 | 蛛网膜下腔出血 | 脑血栓形成 | 脑栓塞 | |
| 常见病因
起病形式
呕 吐 昏 迷 偏 瘫 脑膜刺激征 高血压 糖尿病 心脏病 压力 头颅CT扫描 病死率 |
高血压病
急（以min计） 多在体力活动、情绪波动时发病
多见 多见 有 可有 有 可有 可有冠心病 增高 血性 病灶呈高密度区 高 |
先天性动脉瘤或脑血管畸形 青、中年 急（以min计）
多见 可有 无 明显 无 无 无 增高 血性 可正常 再出血病死率高 |
动脉粥样硬化
较慢（以h、d计） 多在休息、睡眠血流缓慢时发病 不常见 无 常无 有 无 可有 常有 可有冠心病 正常 正常 病灶呈低密度区 较低 |
各种类型的心脏病，以风湿性为多见 35～45岁 急骤（以s计）
可有 可有 有 无 无 无 有 可增高 正常 同左 较低 |
二、脑出血的定位诊断
很重要，如能及早确定出血部位，可采取较积极的治疗措施，如手术治疗等，有时可能挽救病人生命，获得较好的效果。按经典的描述，不同部位的脑出血其临床表现不同。
（一）内囊出血约占全部脑出血的80％左右。主要表现为出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三偏征。如出血发生在优势半球，则常伴有失语症。如有眼球凝视麻痹，则常注视出血灶（偏瘫对侧）。
（二）小脑出血约占全部脑出血的10％左右。常以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状，昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调，但偏瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有脑干或脑神经症状。
（三）桥脑出血约占全部脑出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈针尖大小，对光反应迟钝。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现高热，呼吸不规则。
（四）脑室出血原发性者少见，约占1％左右。绝大多数是由内囊、基底节区出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多半陷入深昏迷，出现去大脑强直发作，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，血压不稳，脉搏无力。
经典描述桥脑出血和脑室出血的病死率几乎是100％。近年来，由于头颅CT扫描的逐步开展，发现桥脑出血和脑室出血也有较轻病例，经及时抢救和治疗能很好地恢复，因而对预后的估计不是非常悲观了。
三、蛛网膜下腔出血的诊断要点
①既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史；②诱因可有可无，起病突然；③突然出现剧烈头痛、呕吐。如为后枕及颈项部头痛伴腰痛者更典型，意识障碍约占1/2病例；④检查主要发现是脑膜刺激征，神经系统局灶性体征不明显，有时可出现轻偏瘫或双侧锥体束征；⑤眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶；⑥腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高，血性脑脊液均匀一致；⑦头颅CT扫描检查常无特殊发现，因血液混入脑脊液内成为等密度液体；⑧如临床上怀疑蛛网膜下腔出血系因颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形所致，则应及早作脑血管造影，原则是越早越好，以便考虑手术治疗和避免再出血。
颅内动脉瘤多数位于颅底Willis动脉环上，较常见的位于后交通动脉上（约占4.6％），常有第Ⅲ脑神经麻痹；位于前交通动脉上的动脉瘤（10.4％）可引起额叶功能障碍；大脑中动脉的动脉瘤（25.9％）常伴有偏瘫和失语；而颈内动脉的动脉瘤（26.3％）则通常无何症状。脑血管畸形的发病频度亚洲国家较欧美为高，管径细于3mm者也较多，位于脑穹窿面的脑血管畸形可致抽搐，而深入脑沟内部的会引起偏瘫。
四、脑血栓形成的诊断要点
①多发生于65岁以上的老年人；②既往有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史；③多在睡眠或休息时起病，典型症状是入睡时一切如常，晨起时半身无力；④病情缓慢进展，以小时或天计，症状常持续加重或呈阶梯状加重；⑤症状以偏瘫，偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见；⑥常合并冠心病、高血压病（50％）、糖尿病（30％）、高脂血症等；⑦脑脊液检查压力不高，常规和生化检查正常；⑧头颅CT扫描检查可发现低密度的梗死区，大面积梗死可伴有脑水肿和占位效应，但病发后24h内出现频度仅50％左右，48h内约75％，72h内约92％，因此判断时要注意时间；⑨老年病人反覆发作脑部、肢体或其他脏器的多发性梗死灶者，除了脑动脉硬化的因素外，还需考虑肿瘤并发无菌性浆液性多发性梗死的可能性；⑩年轻人出现急性缺血性脑血管病者，应考虑脑动脉炎、无脉症、颅底异常血管网症（Moya-Moya病）、心房内粘液瘤、口服避孕药等可能性，必要时需作心动超声检查和脑血管造影。
五、脑栓塞的诊断要点
①起病急骤，以秒计；②既往有各种类型的心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特发性房颤造成脑栓塞占2.7％；③昏迷约占33％，抽搐高达25％，偏瘫常较完全；④有时可发现其他内脏或肢体的栓塞；⑤脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有红细胞，说明有栓塞性出血的可能性；⑥头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在低密度区中有高密度灶存在，说明有栓塞性出血；有时可见多个低密度区，说明有多发性脑栓塞。
六、短暂性脑缺血发作的诊断要点
一般突然发病，出现一过性失明、偏瘫、失语、构音不清、眩晕、共济失调、吞咽困难等，发作可持续数分至数小时，但应于24h内完全恢复正常。本病多数因脑动脉硬化、微栓塞所致，常反覆发作。
七、脑内不同部位血管病变的诊断要点
（一）大脑中动脉综合征 临床上偏瘫的分布，颜面和上肢较下肢为重，优势半球的损害常有失语，偏身感觉障碍也以颜面和上肢为重，有同向偏盲，眼球凝视麻痹时，眼球注视病灶侧。
（二）大脑前动脉综合征 偏瘫的分布，下肢较颜面和上肢为重，偏身感觉障碍也以下肢为重，出现力握和吸吮反射，尿失禁，病侧肢体可有失用症。
（三）大脑后动脉综合征 常以同向偏盲作为唯一的症状，偏瘫不明显，可有偏身感觉轻度减退。
（四）脑干动脉综合征 以小脑后下动脉闭塞引起的延髓外侧综合征为最多见，表现为病灶同侧的颜面感觉减退和Horner征，同侧肢体共济失调，病灶对侧痛、触觉减退或消失，声音嘶哑和吞咽困难。
比较少见的还有由中脑的大脑脚底部血液循环障碍而引起的Weber综合征，表现为病灶同侧的动眼神经麻痹（眼球向内、上、下活动不能，上睑下垂，瞳孔散大），病灶对侧的偏瘫。
桥脑下部的血液循环障碍可引起Foville综合征，表现为病灶同侧的外展神经和周围性面神经麻痹。有时还伴有向病灶侧的凝视麻痹，而病灶对侧有偏瘫和偏身感觉障碍。