第52章 低血糖症和低血糖性昏迷
一、定义
低血糖症临床上比较常见。根据Davidson提出的低血糖的定义是：空腹时血浆血糖低于3.36mmol/L（60mg％），全血血糖低于2.80mmol/L（50mg％），进食或摄糖后血浆血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg％）。Smith认为过夜空腹后正常男性全血血糖不低于2.80mmol/L，女性不低于2.24mmol/L（血浆糖浓度比全血约高15％）。低血糖为一生化异常，并不是一种疾病。凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，称为低血糖症。本症严重时可导致昏迷。
二、病因
引起低血糖症的原因很多，大致可分为以下几类。
（一）胰岛素过多 胰岛素瘤、胰岛细胞增生、胰岛细胞癌、异位胰岛素分泌瘤、降糖药物。临床上内生或外用胰岛素引起的低血糖症最常见。糖尿病患者发生严重的低血糖昏迷是由于胰岛素过多引起的，低血糖发生常见于：①延迟进餐；②剧烈的体力活动；③胰岛素用量过大；④由于胰岛素注射部位不同，药物吸收不均匀；⑤由于自主神经病变存在，拮抗调节机制被破坏。糖尿病人服用磺脲类降糖药也可引起低血糖，肾清除减低的病人更容易发生。
（二）反应性低血糖症 早期糖尿病、功能性低血糖、营养性低血糖。反应性低血糖是成人较常见的低血糖症，以早期糖尿病及功能性血糖多见，仅有肾上腺素增多表现，但不严重，很少有神志障碍。
（三）对胰岛素过度敏感 Addison病、垂体前叶功能低减、甲状腺功能低减。
（四）肝脏疾病 肝细胞疾病（肝硬化、急性黄色肝萎缩等）、特殊酶缺乏（如糖元累积症等）。于减少进食的同时，大量饮酒可以引起严重的低血糖，这是由于肝糖元的耗竭以及糖元异生减少的缘故。
（五）中毒 药物中毒（乙醇、水杨酸、磺胺类、β-肾上腺素能阻断剂等）、荔枝中毒。
（六）糖类不足 食管肿瘤、孕妇、剧烈运动等。
（七）其他 伴有低血糖的胰外肿瘤、自身免疫性低血糖以及原因未明者。在非糖尿病中，由胰岛β细胞瘤过多的释放内生胰岛素是不可忽视的胰岛素引起低血糖昏迷的原因。
三、激素对葡萄糖的调节
人体内维持血糖正常有赖于消化道、肝、肾及内分泌腺体等多器官功能的协调一致。肝是糖元贮存和异生的重要场所，肝功能正常是维持血糖正常的必要条件。内分泌腺体对糖代谢有重要的调节作用，胰岛素可增加肝糖元的合成、促进葡萄糖在周围组织利用、抑制肝糖元的异生和分解，属降血糖激素。糖皮质激素可增强肝糖元的异生，胰高血糖素和肾上腺素增加糖元分解及异生，肾上腺素还刺激胰高血糖素分泌、抑制胰岛素分泌，甲状腺激素促进葡萄糖吸收，生长激素可抑制葡萄糖利用，这些均属升糖激素。任何原因造成胰岛素分泌过多或生糖激素缺乏，都可发生低血糖症。
四、低血糖的主要临床特点
低血糖对机体来说是一强烈的应激，病人表现交感神经兴奋；低血糖使中枢神经系统缺少能量来源，出现许多功能障碍。病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。
五、诊断和鉴别诊断
低血糖的诊断过程中，首先应明确患者是否是糖尿病人，仔细询问病史，寻找可以证明患糖尿病的资料（如有些病人腕部、颈部、佩戴或携带有疾病卡片，或带有降糖药物等），这对常见低血糖是很好的参考。
仔细观察病人也非常重要。中度低血糖（血糖1.68～2.80mmol/L）病人，可以没有心动过速、出汗、皮肤潮湿，如果有这些表现是有价值的诊断低血糖的线索。肾上腺素能阻断剂能阻止这些低血糖早期表现的出现。这种类型病人发作时面及手部常有感觉异常，容易兴奋，并有饥饿感。严重的低血糖（血糖低于1.68～1.96mmol/L），主要表现为中枢神经系统功能障碍，包括有精神紊乱及奇怪动作、癫痫、昏迷，大多无Kussmaul呼吸及轻度体温降低（32～35℃），后者常见，也是有价值的诊断线索。
发作时病人的临床表现、对治疗的反应及血糖测定结果是低血糖急诊时的三个重要内容。血糖检查固然重要，但测定需要一段时间，而低血糖处理不容久等，如果临床怀疑有低血糖可能，可从以下几方面进一步考虑：①对有糖尿病病史者，先考虑降糖药物过量引起。要注意与酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷的鉴别。对同时并有神经性膀胱的病人，有尿潴留时，尿糖检查可以阳性，应当注意。②很多胰岛素瘤患者表现为空腹及慢性低血糖，而缺少儿茶酚胺增多的征象，仅有性格改变、记忆力减退、精神症状。这种情况可存在数年不被注意，往往在一次严重发作时送来急诊。③反应性低血糖其血糖值常下降不多，很少低于2.24mmol/L，为餐后发病，多数缺乏中枢神经系统受损表现。④肝功能不全病人有意识障碍时，考虑肝性脑病的同时，应想到有低血糖的可能。低血糖多在空腹时发生，在等待血糖结果同时，试行注射50％葡萄糖40～60ml，如症状很快改善，对低血糖诊断是有力的支持。⑤升糖激素缺乏（Addison病、垂体前叶功能减退等）引起的低血糖在空腹时发生，主要为脑功能障碍表现。根据病史、原发病表现及有关的实验室检查、不难明确诊断。⑥乙醇中毒时，如果病人长时间不能进食，可从酒精中毒性昏迷转为低血糖昏迷。这种转化，患者往往无任何意识好转期。⑦低血糖症的临床表现是多种多样的，忽视了这一点就可能延误诊断时机。
总之，低血糖昏迷易误诊为糖尿病酮症酸中毒。药物引起的低血糖是较常见的，凡用胰岛素及口服降糖药均有发生低血糖昏迷的危险。对神志不清的糖尿病病人，要想到低血糖的可能。乙醇不仅可引起低血糖，也可引起酮症，有时乙醇引起的低血糖及酮症可误认为糖尿病酮症酸中毒。这些都是诊断时需注意的。
六、治疗
对疑诊低血糖症的病人，在等待血糖测定结果的同时就应开始治疗。
（一）一般治疗 确定患者气道是否通畅，必要时做相应处理；有癫痫发作时须防止舌部损伤。
（二）紧急处理 病人尚有吞咽动作时，可喂些糖水，多数可迅速改善症状。已经昏迷者应即刻静脉注射葡萄糖，以每分钟10ml速度静注50％葡萄糖50ml。对大多数病人用20～60ml50％葡萄糖足以矫正低血糖。于快速注入大量糖时，可以产生症状性低血钾症。大多数低血糖病人注糖后5～10min内可以醒转。如果低血糖严重，持续时间较长，神经功能很长时间也不能完全恢复。
病人清醒以后，尽早食用果汁及食物。在病人使用中效胰岛素（低精鱼精蛋白锌胰岛素，NPH，或长效胰岛素）或氯磺丙脲时可有低血糖反应，对这些病人，清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12～48h。有时进食碳水化合物的同时，加用高蛋白膳食如牛奶以及静点5％葡萄糖是必要的。
如果静注葡萄糖对低血糖昏迷效果不明显，肌注胰高血糖素1mg，通常10～15min后病人意识可以恢复。
（三）需要注意的几个问题
1.注射葡萄糖不足 单一剂量50％葡萄糖静脉注射无效，并不能否定低血糖的诊断。治疗反应固然是诊断的一个重要根据，但在一些胰岛素分泌量大的胰岛素瘤病人、口服大量降糖药或注射大量胰岛素的病人，以及升糖激素严重缺乏的病人，50％葡萄糖40～60ml可能不足以纠正低血糖症。此时应当持续静点10％葡萄糖液，间以50％葡萄糖静脉推注。如果仍不能使血糖在5.56mmol/L（100mg％）以上维持4～6h，应考虑用氢化可的松静点（氢化可的松100～200mg加入500～1000ml液体中）。另外，长时间严重的低血糖可以造成脑水肿，使昏迷不易纠正，可以加用脱水剂，如20％甘露醇静注或氟美松静点。
2.再度昏迷 临床上可见到低血糖症抢救成功后再度发生昏迷的病例。这是治疗中重要的、也是易被忽略的问题，举两个我们遇到的病例，说明应对这方面提高警觉。
例（1）女性，60岁，因意识模糊，言语不清2h于晚9时来诊。患者2月前诊断为“糖尿病”，服优降糖2片，每日3次，及降糖灵1片，每日3次治疗。检查过程中病人陷入昏迷，疑诊“脑血管意外”在急诊室观察，静点5％葡萄糖（100ml/h）2h后意识恢复。血糖报告2.07mmol/L（37mg％），病人被诊断为“低血糖昏迷已纠正”出急诊室。当日未进食，翌晨再度昏迷，血糖1.68mmol/L（30mg％），静点10％葡萄糖后，血糖很快维持在8.40～10.08mmol/L（150～180mg％），但病人始终处于昏迷状态，两周后死于肺炎。本例向我们提示，对口服降糖药引起的低血糖症病人，有条件时应留医院观察。神志恢复后应鼓励进食，睡前加餐，不能进食或进食量少时应静注葡萄糖，以避免再度昏迷。
例（2）女性，81岁，因糖尿病37年昏迷2h就诊。患者长期在饮食控制及胰岛素治疗下病情稳定。4天前胰岛素改为NPH每日26u。就诊时处于昏迷状态，血糖1.90mmol/L（34mg％）（距最后一次注射NPH20h）。予50％葡萄糖40ml静注，5min后，神志恢复，并进食面包100g，接着静点10％葡萄糖（RI与糖比例为1：10）。当液体输入200ml左右时，再次昏迷，注射50％葡萄糖80ml很快醒转，继以10％葡萄糖静点维持。第2天进食250g，未注射胰岛素，查两次血糖分别为8.4及6.72mmol/L（150及120mg％），晚7时离开急诊室，回家后次日凌晨4时第3次昏迷，来急诊时血糖又降至2.24mmol/L（40mg％），处理后清醒。此后3天仍未用胰岛素，每日进食250～300g，无不适主诉，第4天上午（即停用NPH第7天）病人恶心、呕吐，血糖达27.1mmol/L（385mg），BUN23mg％，CO2CP28Vol ％，尿糖卌，酮体卄，出现了酮症酸中毒，经输液及胰岛素治疗后酮体消失，酸中毒得到纠正。该病人为何反覆发作低血糖昏迷？每日26u胰NPH剂量并非很大，肝、肾功能良好，令人费解。当我们拿到病人使用的药瓶，发现病人误将每毫升含100u的NPH当成了每毫升含40u，实际每天注射的NPH为65u，这是她平时胰岛素用量的2.5倍。通过这个病例，我们认识到处理低血糖时，应仔细核对病人发病前的胰岛素用量和种类，适当估计作用时间，开始治疗时就应给以足量的葡萄糖。另外，要根据病人临床表现及化验结果适时恢复降糖药治疗，避免出现低血糖被纠正继之发生酮症的情况。
3.可疑为胰岛素瘤患者的处理 临床不能排除胰岛素瘤引起的低血糖发作，取血测血糖以后，即刻注射葡萄糖，待病人醒转、结果回报疑诊此症时，如有条件应收入院进一步检查确诊、手术治疗。
4.乙醇中毒 病人不能进食时，应保证每小时输入10g左右葡萄糖，以防止发生低血糖，因为人的大脑每小时需消耗葡萄糖5～6g。
（白耀）
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