第四节　连续性动-静脉血液滤过

　　连续性动-静脉血液滤过（continuous arterio-venous hemofiltration,CAVH）也称为自然连续性动-静脉血液滤过，是血液滤过的一种新方法。自1977年Kramer首先用于临床后至今已10年。它是利用动、静脉之间（如股动、静脉或前臂动、静脉）的正常血压梯度，将血液引入一通透性很高的小型血液滤过器，血浆不断滤出，借以清除体内水分及化学物质，依照对原发病的需要，补充一部分置换液。

　　一、CAVH的设备

　　较简单，不需要血泵和血液滤过机器，关键的备件是一个通透性很高的血液滤过器，目前常用的有Amicon TM30、TM20和Gambro HF101、HF55。Amicon是聚砜膜（polysulfone），Gambro是聚胺膜，两者均为粗孔膜（表45-6）。超滤液体与膜基质之间无相互作用，其滤过率仅是压力的函数，溶质的转运主要是通过对流作用。

表45-6 各种血液滤过器的性能

　　滤器的平均使用时间为35～46h，若超滤量少于200ml/h，60%的滤器发生凝血。

　　二、CAVH的方法

　　利用前臂的动、静脉外瘘，或用改良的Sddinger穿刺技术做股动、静脉插管，长7.4cm、内径0.3cm动、静脉插管分别与血液管道及血液滤器相连。连接前先用肝素生理盐水冲洗血滤器及管道，每1000ml盐水含肝素10000u。连接后自动脉管道用泵连续注射肝素10u/（kg·h）。使静脉端凝血时间（试管法）维持在30～45min或全血凝血时间延长50%。在急性肾衰的少尿期滤过持续进行，直至进入多尿期为止，每小时固定超滤液量及化学成分，根据前1h的超滤量补充置换液。置换液的成分：Na⁺142mmol/L、Cl^- 103mmol/L、Ca²⁺ 2mmol/L、Mg²⁺0.75mmol/L、乳酸盐44.5mmol/L。

　　当滤器的滤过率降低40%以下或发生凝血时便更换新的滤器，每个滤器平均使用时间为43h。收集超滤液的容器应置于床旁最低位置，使其负压为3.92kPa（40cmH₂O），这样使滤过率提高30%。

　　三、CAVH的适应证

　　主要用于急性肾功能衰竭（ARF），特别是多脏器损害者。在ARF时的适应证如下。

　　（一）一般指征 ①水潴留过多，并用大剂量利尿剂治疗无效；②由于限制液体摄入，而不能应用全静脉营养者；③预防高钾血症和氮质血症。

　　（二）特殊指征 ①肺弥散功能障碍伴有循环衰竭；②高钠血症并用利钠药物无效者。

　　四、CAVH临床疗效

　　（一）纠正水电解质紊乱　CAVH的滤过率与动脉血流量相关，一般来说滤过率是血流速的25%；而动脉血流量又与平均动脉压相关，因此维持血压就能保持较高的滤过率；即使如此，在收缩压为22.67kPa（70mmHg）时，仍可有200～500ml/h滤过率。而正常人当血压降至此水平时，肾小球滤过已停止。这样的脱水量足以使无尿病人能接受全静脉营养。脱水后中心静脉压、肺动脉压、容量性高血压和肺的弥散功能得到改善。

　　脱水时如输入置换液可发生高血钾症，大多数为血钾低于6mmol/L者输入置换液；治疗高钾血症时，需输无钾置换液，其最低速率为500ml/h。治疗高钠血症时可输入5%葡萄糖，其速率为100ml/h即可。

　　（二）肌酐与尿素清除　血液滤过的肌酐清除率相当于10ml/min，此清除率受输入置换液量的影响，置换液输入速度为2.0～2.5ml/min时，血清肌酐为839.8～875.2μmol/L（9.5～9.9mg/dl），输入速度大于9ml/min时，血清肌酐低于530.4μmol/L（6.0mg/dl），此相互关系与血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的相互关系相似。

　　Olbricht报告一组30例病人，每日超滤量14.2±4.6L，血清肌酐稳定在500μmol/L以下，平均血清尿素为38mmol/L。但在另一组病例，病人每日超滤量为9.9±3.2L，血清肌酐高于500μmol/L，尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建议在治疗急性肾衰时每日超滤量不宜少于12L。

　　（三）对血液动力学的影响　Paganini等报告6例ARF患者用CAVH治疗，平均时间14.1h，平均超滤量为222.9ml/h，无一例发生低血压，平均动脉压在治疗前为10.50±2.63kPa（78.8±19.7mmHg），治疗后为10.61±1.84kPa（79.6±13.80mmHg）；心排血量轻度减低，治疗前为4.77±1.48L/min，治疗后为4.68±1.05L/min，可能反映了右心室负荷的减轻。

　　五、CAVH的优缺点

　　（一）优点　治疗多脏器损伤伴ARF时具有独特的优点。①用于紧急的肾脏替代治疗，准备时间在30min内，不需要特殊设备及专职人员，在一般医院均可使用；②此种滤器不引起白细胞和补体降低；③CAVH连续地清除体内过多体液，并可根据每小时的超滤量及时调整液体平衡，由于循环参数的改变很小，因此不易发生心血管并发症；④计算尿素氮、钾等清除率的方法简单，如每日尿素氮的清除率等于血尿素氮（mg/dl）×24h超滤液（dl），钾的清除率等于血钾（mmol/L）×24h超滤液（L）；⑤超滤液中尿素、肌酐、钠、钾、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的浓度与血浆相同，经常测超滤液中上述物质的含量即可反映病情变化，避免了反覆抽血；⑥可自静脉管路输入高渗葡萄糖或全静脉营养液；⑦机体的液体与化学物质经过48h的平衡期后，保持在稳定水平，而血透则处于波动状态，因此CAVH不会发生血透时出现的失衡综合征等并发症；⑧股动、静脉血栓的发生率很低，未发现肺栓塞，这与血管插管是特制的短导管和连续使用肝素有关；⑨出血并非CAVH的禁忌证，肝素用量很小，肝素用量为10u/（kg·h）时，体外及体内循环中的肝素浓度、部分凝血酶时间、凝血酶时间的数值如（表45-7）；⑩价格较血透和血滤低。

表45-7体外、体内循环中肝素浓度部分凝血酶时间、凝血时间数值

　　（二）缺点　滤过效果较低，出血发生率为20％。