仙一网 - 文献资料 - 医学书籍 - 急诊医学

第七篇 泌尿系统疾病急诊

第44章 急性肾功能衰竭

第一节 概 论

  急性肾功能衰竭(以下简称急性肾衰)是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降,导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱,从而出现急性尿毒症的临床综合征。本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗,多数病例可逆。急性肾衰是目前能得到完全恢复的重要器官功能衰竭之一。

  急性肾衰常伴少尿或无尿,但这并不是诊断的必要条件,近来已认识到,由于同时存在的肾小管功能损害程度变化很大,故尿量有很大不同。有很多的急性肾衰患者仍能维持每日1000~2000ml尿量。

  急性肾衰的病因很多,临床上分为肾前性、肾后性、肾性三大类。

  (一)肾前性 任何病因引起的休克(至少4h以上)或有效血容量剧烈减少,使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰。常见的肾前性急性肾衰病因列举如下。

  1.低血容量

  (1)体液丧失:①各种原因引起的大出血和休克;②剧烈呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻,致丧失胃肠液;③烧伤、创伤时大量渗液,过度出汗,脱水引起的大量体液丧失;④垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度应用。

  (2)失血或体液在体内局部积聚:各种原因引起的大出血,创伤后血肿、血胸、血腹等。

  (3)败血症所致的循环血容量不足及休克。

  2.心源性休克 严重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭,严重心律紊乱引起的血循环不良,心包填塞等。

  3.药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克。

  4.急性溶血 血型不合的输血,机械性溶血,挤压伤、烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿所致肾小管堵塞、坏死。

  5.其他 如过敏性休克,失钠性肾炎,肾上腺皮质功能不全危象等。

  (二)肾后性 肾后性急性肾衰比较少见,临床上常出现突然的尿闭。引起肾后性急性肾衰的常见原因如下。

  1.尿道阻塞 尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列腺肥大。

  2.神经性膀胱 神经病变、神经节阻断剂。

  3.输尿管阻塞 结石、血块、结晶(如磺胺、尿酸)、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化。

  (三)肾性 直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病均可导致急性肾衰,是急性肾衰的常见病因。

  1.肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例大都有原发病伴肾小球肾炎的临床表现。

  2.肾血管病变 恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死,常可导致急性肾功能恶化;弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死,硬皮病如累及肾血管病变,可使肾脏供血急剧下降;肾动脉栓塞或血栓形成。

  3.间质及小血管病变 急性肾盂肾炎常伴肾小管及间质炎症;病毒感染如流行性出血热、恶性疟疾及药物过敏反应所致急性间质性肾炎;肾移植后的排斥反应所致急性肾衰常见为间质和小血管病变。

  4.肾乳头坏死 糖尿病或尿路梗阻伴有感染时,可发生双侧肾乳头坏死;镰形细胞贫血急性发作时,乳头部供血不足亦可出现双侧乳头坏死,导致急性肾衰。

  5.药物 肾毒性药物、化学物质、药物过敏。

  6.其他 妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰;各种原因引起的急性溶血性贫血等。

  急性肾衰的原因甚多,本文重点讨论因缺血、血管内溶血、肾毒物质所致的急性肾衰,通常称为急性肾小管坏死。