第七篇　泌尿系统疾病急诊

第44章　急性肾功能衰竭

第一节　概 论

　　急性肾功能衰竭（以下简称急性肾衰）是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱，从而出现急性尿毒症的临床综合征。本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗，多数病例可逆。急性肾衰是目前能得到完全恢复的重要器官功能衰竭之一。

　　急性肾衰常伴少尿或无尿，但这并不是诊断的必要条件，近来已认识到，由于同时存在的肾小管功能损害程度变化很大，故尿量有很大不同。有很多的急性肾衰患者仍能维持每日1000～2000ml尿量。

　　急性肾衰的病因很多，临床上分为肾前性、肾后性、肾性三大类。

　　（一）肾前性　任何病因引起的休克（至少4h以上）或有效血容量剧烈减少，使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰。常见的肾前性急性肾衰病因列举如下。

　　1．低血容量

　　（1）体液丧失：①各种原因引起的大出血和休克；②剧烈呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻，致丧失胃肠液；③烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗，脱水引起的大量体液丧失；④垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度应用。

　　（2）失血或体液在体内局部积聚：各种原因引起的大出血，创伤后血肿、血胸、血腹等。

　　（3）败血症所致的循环血容量不足及休克。

　　2．心源性休克 严重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭，严重心律紊乱引起的血循环不良，心包填塞等。

　　3．药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克。

　　4．急性溶血　血型不合的输血，机械性溶血，挤压伤、烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿所致肾小管堵塞、坏死。

　　5．其他　如过敏性休克，失钠性肾炎，肾上腺皮质功能不全危象等。

　　（二）肾后性　肾后性急性肾衰比较少见，临床上常出现突然的尿闭。引起肾后性急性肾衰的常见原因如下。

　　1．尿道阻塞　尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列腺肥大。

　　2．神经性膀胱　神经病变、神经节阻断剂。

　　3．输尿管阻塞　结石、血块、结晶（如磺胺、尿酸）、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化。

　　（三）肾性　直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病均可导致急性肾衰，是急性肾衰的常见病因。

　　1．肾小球肾炎　急性链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例大都有原发病伴肾小球肾炎的临床表现。

　　2．肾血管病变　恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死，常可导致急性肾功能恶化；弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死，硬皮病如累及肾血管病变，可使肾脏供血急剧下降；肾动脉栓塞或血栓形成。

　　3．间质及小血管病变　急性肾盂肾炎常伴肾小管及间质炎症；病毒感染如流行性出血热、恶性疟疾及药物过敏反应所致急性间质性肾炎；肾移植后的排斥反应所致急性肾衰常见为间质和小血管病变。

　　4．肾乳头坏死　糖尿病或尿路梗阻伴有感染时，可发生双侧肾乳头坏死；镰形细胞贫血急性发作时，乳头部供血不足亦可出现双侧乳头坏死，导致急性肾衰。

　　5．药物　肾毒性药物、化学物质、药物过敏。

　　6．其他　妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰；各种原因引起的急性溶血性贫血等。

　　急性肾衰的原因甚多，本文重点讨论因缺血、血管内溶血、肾毒物质所致的急性肾衰，通常称为急性肾小管坏死。