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第二节 继发性腹膜炎

  一、病因和病理

  继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂,或血运障碍坏死等的腹膜炎症。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因,胃肠道内容物一旦进入腹腔,必致化学性或细菌性腹膜炎症。腹膜充血水肿、大量渗出、脓液形成,毒素的产生和吸收,遂出现临床症状。

  引起腹膜炎的细菌多系消化道常驻细菌,大肠杆菌最为常见,其他细菌如粪链球菌、变形杆菌,绿脓杆菌均很常见,另一常见细菌为一大类无芽胞厌氧菌。继发性急性腹膜炎常有混合感染,治疗中有时不注意厌氧菌,结果厌氧菌感染得以发展,常造成腹腔各处脓肿,如膈下、盆腔、肠间隙等,脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高,故治疗时不能忽视。

  根据患者的机体抵抗力,腹膜炎可以局限,也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响,总的来说毒血症和休克在继发性腹膜炎发生率很高,是本病的一个特点,也是强调外科手术处理的一个原因。

  二、临床表现和诊断

  总是先有原发病的表现,外伤则有外伤史;也有无明显病史突然发作者,如急性出血坏死性胰腺炎、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致,很快弥散,这是腹膜炎的一个特点,但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性,改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈,咳嗽、翻身均可加剧,故病人常取平卧位或侧向一侧。

  胃肠道症状可以是原发病所有,如呕吐、恶心,在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出,或病人自觉发胀,待麻痹性肠梗阻发展到后期,腹胀常是一个严重问题。

  体温上升、脉率变快,中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。

  原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖,有时仍显著。

  体格检查常见病人呈急性病容,腹式呼吸减弱或甚至消失,腹肌紧张明显,压痛、反跳痛亦很明显,但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼煽动、口唇发绀、口干舌燥、腹部膨胀等一派危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现,现在已不多见。至于局限性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。

  诊断腹膜炎不难,诊断原发或继发有时不易;诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难,如就诊过晚,病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断,如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变,胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎,有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。

  腹腔穿刺在诊断继发性腹膜炎时帮助很大,且有助于鉴别原发病(表35-1)。

表35-1 腹腔穿刺液的鉴别诊断

疾 病

肉眼外观、嗅味

显微镜检查

原发性腹膜炎

 脓性,色白、黄或草绿,均可无臭味

 有大量中性粒细胞,革兰染色阳性球菌

胃、十二指肠溃疡穿孔

 色黄,含胆汁,混浊,碱性,不臭(淀粉酶含量可高)

 有大量中性粒细胞,革兰染色细菌很少

小肠穿孔或破裂

 色黄,稀粪样,混浊,稍臭

 有大量中性粒细胞,革兰染色有较多阴性杆菌

肠绞窄坏死

 血性液,常有腥臭味

 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌

阑尾炎穿孔

 脓性,色白或微黄,混浊,稀、稍臭或无臭味

 大量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌

胆囊炎穿孔

 色黄,含较多胆汁,混浊,无臭味

 中量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌

出血坏死性胰腺炎

 血性液,一般无臭味(淀粉酶含量很高)

 大量中性粒细胞,无细菌

急性结核性腹膜炎

 草黄色渗出液,易凝固,无臭味

 粒细胞不多,多为淋巴或单核细胞染色无细菌,浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌

肝脾破裂

 鲜血,放置数分钟不易凝固

 大量红细胞

穿刺误入血管

 鲜血,放置2~3min即凝固

 大量完整红细胞

穿刺误入肠道

 黄色粪样,混浊有臭味

 无白细胞

  三、治疗

  继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。

  (一)一般支持疗法 亦须加强,输液、输血及血浆、补充血容量,维持水和电解质平衡、保持酸碱平衡、抗休克、改善微循环、改善缺氧情况、胃肠减压、应用有效抗生素包括应用针对厌氧菌的药物,均需尽量全面地考虑到。但根本还是在作适当准备后采取手术治疗。

  (二)手术治疗

  1.手术目的 ①引流脓液,消除中毒、休克的来源;②找到原发病,并予以处理,如切除已穿孔的阑尾、胆囊,引流坏死穿孔的胆道,切除坏死的肠道,切除坏死的胰腺组织,切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤,修补十二指肠穿孔等等;③预防合并症,冲洗腹腔,引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处,冲洗与否并非一律;④胃肠减压造瘘,或为今后胃肠营养而作空肠造瘘;⑤明确诊断。

  2.手术麻醉的选择 如病人情况良好,可采用连续硬脊膜外;如休克前期或休克病人则宜采用气管内插管,以保证给氧及抢救之用;剖腹麻醉可以较浅,辅以肌肉松弛剂常可得到满意效果,比硬膜外要相对安全。手术探查务必彻底,不要遗留问题,否则需再次手术,危险性极大。

  3.术后 为促进胃肠功能恢复,针灸、中药常有帮助。术后营养支持早期可用全胃肠外营养,以后用胃肠营养支持。

  尽管如此,由于病人的全身情况,原发病、腹膜炎的程度,处理的早晚等因素,仍有相当高的病死率,医师在处理时应全面考虑,严密注意变化及时处理,不可掉以轻心。

(朱预)