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第28章 机械通气和氧气治疗
第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
一、治疗目的
（一）维持代谢所需的肺泡通气 这是治疗的基本目的。应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，加上正压通气以维持足够的潮气量，保证患者代谢所需的肺泡通气。
（二）纠正低氧血症和改善氧运输 呼吸机的应用可改善换气功能，近来由于应用了呼气末正压呼吸（positive\end-expiratory pressur,PEEP）等方法，可使肺内气体分布均匀，纠正通气/血流比例失调，减少肺内分流，从而提高氧分压。
（三）减少呼吸功 应用机械通气可减少呼吸肌的负担，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同时也可减轻心脏的负荷。
二、适应证
（一）预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。
1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2．减轻心血管系统负荷 ①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。
（二）治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于表28-1。
表28-1 机械通气的肺功能指标
| 项 目 |
正 常 值 |
机械通气的指证 |
| 1．潮气量（VT）,ml/kg |
5～8 |
<5 |
| 2．肺活量（VC），ml/kg |
65～75 |
<15 |
| 3．第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg |
50～60 |
<10 |
| 4．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%) |
80～100 |
<50 |
| 5．呼吸频率（f），次/min |
12～20 |
>35 |
6．最大吸气力（MIF），kPa(cmH2O)
每分通气量（  E），L/min |
7.84 ～9.81(80～100)
5～6 |
<1.96(20)
>10 |
| 7．死腔百分比（VD/VT），% |
25～40 |
>60 |
| 8．PaCO2,kPa(mmHg) |
4.8～5.87(36～44) |
>7.33(55) |
| 9．PaO2,kPa(mmHg) |
10.0～13.3(75～100) |
<6.67(50)(吸空气) |
10．肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]
KPa(mmHg),吸入100%氧 |
3.33～8.66（25～65） |
>46.67(350) |
11．PaO2/吸入氧浓度比值
（PaO2/FiO2），kPa(mmHg) |
46.67～60.0(350～450) |
<26.7(200) |
12．右到左的肺内分流（ s/T），% |
≤5 |
>20 |
但是临床实践表明，危重患者测定肺功能较为困难，有时难以应用肺功能数据判断患者是否需要机械通气治疗。血气分析可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高（>7.33kPa）为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平，一般当PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，当出现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时，应接受机械通气治疗。
临床上应用机械通气治疗的常见病因有①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。
总之，机械通气的适应证，常因疾病种类和患者的具体情况而异，要综合临床实际病情和急诊单位的实际抢救设备等进行考虑，统一的具体指标很难确定。有些咳嗽、排痰无力者，呼吸衰竭对全身状态影响较大者，宜早用机械通气治疗；当发现多器官功能衰竭时，才想到机械通气，往往为时已晚，失去抢救意义。
三、禁忌证
应用机械通气的禁忌症主要包括①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未补充血容量之前。