第22章　心血管病急诊药物临床药理学

第一节　血循环功能不全对药代动力学的影响

　　一、心脏急症时血循环功能不全的病理生理特点

　　（一）血循环功能不全　指血循环（主要为心脏）不能提供足够心排血量以满足机体组织代谢需要，它是心脏急症时改变药代动力学最重要和最常见的原因。

　　（二）心肺复苏　心肺复苏时心排血量明显减少，平均动脉压的下降，在病人大于50%，在实验狗，少于30%。麻醉狗的实验，室颤造成的心脏骤停时，脑血流量减少不明显，心和肾以及其他器官的血流量则明显减少。

　　二、受影响的药代动力学环节

　　上述病理生理改变往往涉及三个主要参数（图22-1）。

图22-1 循环功能不全对药代动力学的影响

　　（一）分布容量 心排血量减损，机体血流量重分布，较大部分的心排血量供给脑、心等器官的灌注。心功能不全患者的中心室分布容量较正常减小。因此按通常剂量给予药物常引起非期望的过高血药浓度，出现不良反应。

　　（二）清除率 药物自血浆的清除，可经肝而生物转化为其他形式（灭活性或活性）；或经肾排泄；或经肝及肾两者而消除。决定消除率有两个独立因素：通过器官的血流率和清除机制的活性。这些因素在心功能不全时常降低。

　　其他因素如体液潴留可增加水溶性药物的分布容量；低蛋白血症可增加蛋白结合率高的药物分布容量，或减少高提取率药物的肝清除率。合用的药物可产生血流动力学效应，从而改变对药物处置。

　　（三）清除半减期（T_1/2） 大多数药物以一级动力学过程清除，即自血浆移除的药量与当时的血浆药物浓度成比例。分布容量（vd）与清除率(cl)决定清除半减期（T_1/2），其关系为：T_1/2=vd×0.693/cl,如vd减小，cl成比例也减少，可不改变T_1/2；利多卡因常先给予负荷量以期加速达到治疗水平，但心衰时vd减小，故易使血浓度较高；cl延缓，T_1/2也延长，因而心衰病人利多卡因达到稳态的时间也显著较长，增量时需更加逐步进行。