第12章　原虫病

　　一、疟疾

　　常见有间日疟和恶性疟，三日疟和卵形疟，后者数量很少。主要通过感染蚊虫的叮咬，在疟疾流行区有通过输血传播的，疟疾一般认为带虫免疫，具有株的特异性，抗体有一定的保护力，但作用不强。

　　（一）临床表现

　　1．间日疟　典型的发作为每48h一个周期，所以是隔天发热一次，如有双重间日疟感染也可天天发热。可分寒战、发热及多汗三期，寒战期时全身颤抖，面色苍白，唇指发绀，盖棉被也感不暖；历2h开始发热，体温可达40～41℃，面红，口渴，气短，心跳快，病重者可有抽搐、昏迷；经4～6h体温急剧自动下降，大汗淋漓，症状缓解，自觉舒服，乏力入睡。两次发热间歇期完全正常，如不经治疗，第一周症状较重，以后逐渐减轻，经6～8周的反覆发作多自行缓解。体检可有黄疸，贫血，肝、脾肿大。

　　2．恶性疟　发热的周期不规则，症状多种多样，可有黄疸合并肝功能不正常，而误诊肝炎；亦可有严重溶血，黄疸，尿呈酱油色，有颗粒管型，血尿素氮升高，发生黑尿热。严重的恶性疟常表现为脑型疟，可有抽搐，昏迷，脑膜刺激症状，病死率较高，体检亦有贫血，黄疸，肝、脾肿大等。

　　（二）实验室检查　血白细胞偏低，涂片可见在红细胞中的疟原虫滋养体。

　　（三）诊断　根据去过疟疾流行区，有典型的发冷、发热、出汗症状，肝、脾肿大，白细胞低，血涂片有疟原虫滋养体，可以诊断。恶性疟需要和肝炎、脑炎等鉴别，黑尿热除了上述症状外，常有用抗疟药物治疗史，有助诊断。

　　（四）治疗

　　1．抗疟药物　①奎宁由于毒性大现已少用，仅用在耐药的恶性疟。②氯喹对疟原虫红外期无效，剂量0.5～1.0g即刻口服,后0.5g/d,共3天,总量2～2.5g.对心脏病患者慎用,因有引起传导阻滞的副作用。③伯氨喹对疟原虫红外期有较强杀灭作用，剂量4片/d，连续服4天，每片13.2mg(相当基质7.5mg)。④百乐君对恶性疟早期红外期有强的杀灭作用，因易产生抗药性，现已少用。⑤甲氧苄胺嘧啶（Trimethoprim,TMP）与磺胺药合用可增加疗效，剂量每天1g，连服两周。⑥甲氟喹(Mefluguine)结构和作用与奎宁相似，对耐氯喹的恶性疟或抗乙胺嘧啶者均有效。作抑制性治疗和预防用，剂量为每周180mg，或每两周360mg。长期服用本药的副作用有待观察。⑦乙胺嘧啶对血中疟原虫的无性阶段有强杀灭作用，对配子母体及红外期无作用。主要用在预防，1次50mg，每两周一次。和伯氨喹合用于抗复发效果更好。⑧青蒿素(Arteannium)由中药青蒿提取，对间日疟、恶性疟的高热症状能迅速改善，尤其对耐氯喹的恶性疟。剂量为水或油混悬剂200～300mg/d，一次肌注，连续3天；或口服青蒿浸膏片5～6片/次，每天两次，共3天。每片相当于原生物2～2.4g。⑨蒿甲醚（即Ｂ-甲基二氢青蒿素）抗疟活性比青蒿素强10～20倍，为一高效、速效的疟原虫红细胞外杀灭剂。对恶性疟配子体无效，如与伯氨喹合用可进一步降低复发率，副作用亦小。参考剂量为油剂100mg/ml，第1～2天200mg肌注，第3～4天各肌注100mg，总量600mg。

　　2．其他治疗　高热要用物理降温，吸氧；出汗过多要进行输液及补充电解质；贫血严重时少量多次输血；有脑水肿颅内压升高时要用甘露醇脱水；肾功能衰竭时可考虑血液透析；对病情严重病例可用氢化考的松或氟美松。

　　二、阿米巴病

　　常见者为溶组织阿米巴引起的阿米巴肠道感染和阿米巴肝脓肿。急性阿米巴肠道感染，粪便中排出大量滋养体，在外界环境中滋养体很快死亡，因此在传播方面意义不大。但慢性或无症状患者，粪便中排出阿米巴包囊，是本病重要的传染源，尤其是无症状的阿米巴包囊携带者。通过污染的手、苍蝇、蟑螂将包囊带至食品，经口感染而患病。水源或蔬菜被人粪污染后，可引起局部流行。包囊被吞食后，通过胃和小肠到达回肠末段，因该处氧压低，呈碱性反应，有利阿米巴生长，包囊脱囊而出，增殖成滋养体。滋养体在肠壁繁殖，破坏局部组织，形成肠壁损伤而发病。好发部位依次为盲肠、升结肠、直肠和乙状结肠。滋养体随宿主肠内容物下移过程中，特别是慢性阿米巴肠道感染，肠壁增厚，加上宿主抵抗力强时，滋养体变小，在肠腔内形成包囊，随粪便排出体外。包囊有保护性外壁，对外界环境抵抗力强，在一般温度中能生存2～4周，在冰冻情况下能生活数天。肠道阿米巴随门静脉进入肝，导致肝组织坏死，形成肝脓肿。

　　（一）临床表现

　　1．阿米巴肠炎　急性期起病缓慢，可有发热，腹痛，腹泻，里急后重，有脓血便或典型的果酱样大便。慢性期通常为急性期未经彻底治疗的延续。有时表现有低热、大便次数多、腹胀等不适，久病后有消瘦、营养不良。

　　2．阿米巴肝脓肿 不规则发热，盗汗，肝区痛，亦有因肝右叶脓肿刺激膈肌而表现右肩痛，常伴有消瘦、贫血、营养不良。肝肿大有压痛，肝区叩痛明显，右下胸壁有水肿，肋间隙有触痛。有时肝脓肿穿破膈肌进入肺，病人突然咳出大量巧克力样脓痰。

　　（二）实验室检查　急性期血白细胞升高，慢性期白细胞计数多正常，但有贫血、血沉快。胸透右膈肌抬高，胸腔有少量积液。大便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清学免疫荧光试验抗阿米巴抗体阳性。B超声波检查对肝脓肿的诊断有肯定的价值，经B超声脓肿定位后，可在局麻下穿刺，如抽出巧克力样脓液对阿米巴肝脓肿诊断有帮助。必要时可作脓肿引流术。乙状结肠镜检在阿米巴肠炎可见小溃疡，活检可见肠粘膜有炎症并可找到阿米巴滋养体。

　　（三）治疗

　　1．抗阿米巴药物治疗

　　（1）灭滴灵：对肠内、肠外各型阿米巴均有效。剂量1.2～1.6g/d，分3～4次服，连服7～10天。严重病例可静脉点滴0.5～1.0g/d,分两次。本药效果好，副作用小，显著地简化了阿米巴的治疗。

　　（2）抗生素：四环素1～2g/d，共5天；巴龙霉素1.0～1.5g/d，分次口服。

　　自有灭滴灵后，吐根碱、喹碘仿（药特灵）、氯碘喹啉、双碘喹啉已少用。

　　2．脓肿穿刺引流　对已诊断有肝脓肿者除用抗阿米巴药外，还需对脓肿反覆穿刺，直至脓腔消失。目前已较少作手术切开引流，除非引流不畅或有支气管瘘者。

　　3．合并细菌性感染　肠道主要是革兰阴性杆菌及厌氧菌，阿米巴脓肿常有混合感染，可根据脓液培养所得细菌及其药敏反应来选用适当抗生素，一般可用氨基苄或氧哌嗪青霉素。

　　4．其他　除注意休息外，还要加强营养，如贫血、营养不良可少量输血等。

　　三、卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystic carinii pneumonia,PCP）

　　是AIDS病患者最常见的肺部并发症，亦可发生在免疫功能低下婴幼儿，或因应用免疫抑制剂治疗的癌症或肾移植患者。卡氏肺囊虫是一种低毒力的条件致病性原虫。对其生活史尚未完全阐明，该原虫有包囊及滋养体两种形态。一般认为小滋养体为单核薄壁细胞，在肺泡腔内体积逐渐增大，以后胞壁增厚，细胞分裂成两个子包囊。成熟的包囊中常含多个虫体，包囊囊壁破裂虫体进入肺泡腔又形成活动的薄壁滋养体。

　　（一）临床表现 起病缓慢，持续低热，以后呼吸道症状逐渐明显，有干咳无痰，胸痛，呼吸急促，进行性呼吸困难。体检有唇指发绀，气短，肺部可闻及散在湿啰音。

　　（二）实验室检查 胸片呈弥漫性网状或结节状间质性浸润阴影，纤维支气管镜活检可见肺间质有单核细胞、浆细胞浸润，肺泡腔内可见大量泡沫样细胞，乌洛托品银染色可见肺泡腔及泡壁有大量卡氏肺囊虫包囊。

　　（三）诊断　要与其他病原菌引起的肺炎相鉴别，本病确诊有赖于找到卡氏肺囊虫包囊或滋养体。

　　（四）治疗　可用戊烷脒（Pentamidine）肌注，4mg/（kg·d），疗程12～14天。静注副作用较大，最近发现TMPco(SMZ400mg+TMP80mg)对本病有较好疗效，可口服TMPco3片，4次/d，一疗程14天，治愈率可达70～80%，副作用较轻。亦有用戊烷脒气溶胶吸入预防复发。

（王爱霞）