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第四节 复苏时的药物

  20多年来,用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止,可以说只有肾上腺素仍是首选药物。不少药物在临床实践和研究中,或被淘汰,或已不作为首选药物。70年代在我国盛行一时的“三联针”,和以后经改变的“新三联针”,虽然至今还有临床医师在应用,但事实已证明这样联合使用肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺(三联针)或肾上腺素、异丙基肾上腺素和阿托品或利多卡因(新三联针)既无充分的理论根据,亦无肯定疗效。而且其中有的药物,现在已因弊多利少,被建议不用于复苏。应该按实际需要给药。在临床实践中,可以把复苏时使用的药物分两部分:BLS-CPR时的首选药和ALS或CPR已获初步疗效后使用的药物。

  一、BLS-CPR时的第一线药

  (一)肾上腺素 为肾上腺能α受体和β受体的兴奋剂,对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率,中等程度地加强心肌收缩,并增强周围血管阻力。心脏骤停后,肾上腺素是第一个经静脉注射(或稀释后,由气管内注入)的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量,并可以改变细室性颤动为粗室性颤动,以利电除颤。无论是室性颤动,心室停搏或心电-机械分离,均适用。

  剂量:0.1%肾上腺素0.5~1.0mg,静注;如已作气管插管,可用10ml等渗盐液稀释后经气管注入。5min后,可以重复。

  (二)阿托品 为抗副交感剂,用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用,加速窦房率和改善房室传导。

  剂量:静脉即注1.0mg,5min后可重复。亦可经气管注入。应注意的是,如心搏已恢复,心率又较快,就不宜用阿托品,特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率,可以加重心肌缺血,扩大梗死面积。

  (三)溴苄胺 由於它有明显的提高室颤阈值作用,因此在非同步除颤前,先静注溴苄胺,临床证明具有较高的转复率,并可以防止室颤复发。因此最近美国心脏病学会已把它列为治疗室颤的首选药。但也有临床家主张首选利多卡因。

  剂量:溴苄胺,5~10mg/kg体重,静注,不必稀释。注入后,即进行电击除颤。如未成功,可重复。每15~30min给10mg/kg体重,总量不超过30mg/kg体重。

  注意事项:溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素,但20~30min后,可发生阻断肾上腺能的作用。此外,它不能用于治疗室性早搏,它本身偶可致室性早搏。

  (四)利多卡因 这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首选药,也是用于处理室性颤动的第一线药物。据美国急诊医师协会所编“急诊医学”(1985版)中,提到应把溴苄胺作为电击除颤前的首选药,但也谈到仍有不少专家仍主张以利多卡因为首选药。我们认为在心脏骤停后,发生室颤,利用溴苄胺在体内产生的最初作用,显著地提高心肌室颤阈值,可获较高的电击除颤成功率。如无溴苄胺,利多卡因也可用来提高除颤成功率。但是没有作过临床实例统计比较。

  剂量:利多卡因1~2mg/kg体重,静注,速度不宜超过50mg/min。也可由气管给药。紧接着可以静脉点滴维持,防止室颤复发,滴速为2~4mg/min。如室性早搏持续,可以每10min加注0.5mg/kg体重的利多卡因。

  二、ALS或CPR已获初步效果时的用药

  ALS的某些措施,如气管插管、建立静脉通路、电除颤等应尽可能早进行。若在医院急诊室中或手术室中,病人发生心脏骤停,BLS和ALS应同时进行。这里讨论用药。

  (一)碳酸氢钠 它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。因为应用良好的通气设施,就有可能有效地保持酸碱平衡,同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠,由HCO-3所引起的PCO2升高。据临床资料统计证实,碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。此外它使氧合血红蛋白曲线左移,抑制氧的释出,而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞,影响其功能的恢复。如果因使用剂量过大,还可引起碱中毒,增加复苏的困难,同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。但如经过CPR、电除颤等以后,血气分析发现有严重的代谢性酸中毒,此时可考虑用适量的碳酸氢钠,以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初10min以内,不宜使用碳酸氢钠。

  剂量:1.0mmol/kg体重(如为8.4%碳酸氢钠溶液,1mmol=1ml,如为5%的溶液,1ml=0.6mmol),静脉点滴较好。

  (二)多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体,与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱,特别是剂量不大时,1~2μg/(kg·min),已经可以扩张肾动脉。剂量为2~10μg(kg·min)(仍属低水平)。它通过β受体兴奋作用,可以增加心排出量,并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至20~30μg(kg·min)时(高水平),肾脏的灌流就受影响。它在目前常与间羟胺联合应用于CPR后心脏搏动已恢复,但尚不能保持正常血压时。

  剂量:2~20μg/(kg·min),静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量,从较小量开始,达到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,即得800μg/ml的溶液,便于使用。

  (三)间羟胺(阿拉明) 是人工合成的拟交感剂。虽然它也是α受体兴奋剂,但对肾血流量影响不明显,所以无损于肾功能。它主要升高平均血压,对脑供血有利。常与多巴胺合用。

  剂量:2~5mg,静脉注射,10~15min可重复,或取20~100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。

  (四)去甲肾上腺素 是强有力的α受体兴奋剂,增加周围血管阻力(收缩周围小动脉)。它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”(所谓暖休克),不适用于低容量休克。在CPR后,心搏恢复,血压低,而周围阻力从临床检查看并不高,可小量使用。静脉点滴8μg/min(选择较粗的静脉,防止溢出血管外)。不宜增大剂量,因为它收缩肾脏小动脉,严重损害肾功能,并可致急性肾功能衰竭。

  剂量:加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,使配成16μg/ml的溶液,最好用输液泵给药。注意肾功能变化。

  (五)复苏所用的液体静脉给液除了维持通道,以利给药,扩充血容量是很重要的目的。为了维持静脉通道,可用5%葡萄糖液。如为扩容,宜用胶体液,如代血浆或士冻血浆,也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。

  (六)用于改善心脏功能的药物心脏恢复搏动后,可能功能受到损害,可考虑使用下列药物。

  1.多巴酚丁胺(Dobufamine) 这是强有力的加强心肌收缩的β受体兴奋剂。对于心肌收缩无力所致心功能受损,它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时,有协同作用。

  剂量:2.5~20μg/(kg·min),静脉点滴,用输液泵调整剂量,由较小剂量开始。加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml,制成500μg/ml的溶液使用。

  注意事项:使用多巴酚丁胺时,应进行血液动力监测。剂量大于20μg/(kg·min)时,心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原为阻塞性肥厚性心肌病,多巴酚丁胺是禁用的。

  2.硝普钠 同时扩张周围动、静脉,降低心脏的前、后负荷,从而增加心排出量。作用开始很快,停止用药,其作用几乎也立即停止,因此心需监测。

  剂量:0.5~1.0μg/(kg·min),静脉点滴,应该用输液泵,从小剂量开始,调整到所需剂量。加50mg硝普钠于5%葡萄糖液250ml,配制成200μg/ml的溶液使用。输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。

  注意事项:硝普钠代谢成为氰化物,在肝脏中再代谢产生硫氰酸盐。代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现,应密切监测。如无血气分析仪,可查尿的酸碱反应。硫氰酸盐中毒的症状是视力模糊、耳鸣、精神状态异常。

  3.硝酸甘油 主要为降低心脏的前负荷,因为它主要松弛静脉的血管平滑肌,扩张静脉。同时它也降低周围血管阻力,因此也适当减小心脏的后负荷,左室充盈压下降,改善心排出量。心肌氧需求量降低,而冠脉灌注增加,从而改善心脏功能。

  剂量:10μg/min,静脉点滴,使用输液泵,每3~5min增加5μg/min,直至所需速度,最大剂量为200μg/min。

  注意事项:应进行血液动力学的监测。可能引起低血压和头痛等副作用。

  (七)利尿剂 速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。同时速尿亦可通过血管扩张作用,降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始,而利尿作用则约20min后开始。

  剂量:静脉一次注入20~40mg,如无效,15min后可加大剂量再次静脉注入。

  注意事项:要防止电解质紊乱,特别是低血钾。

  (八)强化治疗脑复苏的药物 用于脑复苏的药物,对於心肌等组织的复苏也是有益处的。多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的关键。脑复苏虽然有多方面措施,药物是很重要的,但目前尚属实验室和临床观察阶段,还没有一种药物作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。例如1986年美国国家卫生研究所(NIH)赞助12个国家的25所医院试用利多氟嗪(Lidoflazine,一种强有力的Ca2+通道阻滞剂)提高脑组织恢复功能的效用。我国也有临床家在进行这方面的研究工作。下面讨论几种目前较受重视的药物。

  1.钙2+通道阻滞剂 心脏骤停后,Ca2+所起的破坏作用,特别是再灌流时破坏细胞结构的作用,已述于病理生理一节中。因此有人主张再灌流时,应加用Ca2+通道阻滞剂,目前我国临床上用的多数为口服制剂,不适用。异搏定(Verapamil)虽有静脉注射剂,但它具有血管扩张和急性变力作用,对心功能不佳者不宜用。同时它对房室交界区的作用可致传导阻滞。利多氟嗪的尚未有最后结论,且目前在我国市场上还不易获得。

  2.血栓素拮抗剂 在实验室中,使用消炎痛(Indomethacin)可拮抗血栓素,前列环素(Prostacycline)也在对抗血栓素的实验中取得良好结果,但目前尚未取得临床上的肯定结论。

  3.Fe2+螯合剂 去铁胺能与Fe2+结合,成为不起作用的化合物,这样就阻止了游离的Fe2+在细胞内的破坏作用。目前亦仅处于临床观察阶段。用输液泵,第1天静脉滴注15~50mg/kg体重,6~12h滴完;第2天适当减量。

  4.氧游离基清除剂 正常体内过氧歧化酶对这类反应性极强的物质起到清除作用。心脏骤停后,这类物质在体内产生过多,破坏性很强。虽有多种清除剂如抗环血酸、维生素E、过氧歧化酶等已引起临床家的兴趣,但均未获确切的结论。