第四节　心脏猝死危险因素的识别

　　由于心肌内有电不稳定的现象，人们努力探索预测心电不稳定的预兆。已知多项导致和加重冠脉硬化的因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等都与猝死没有密切的关系，而室速/室颤之前往往室早增多，识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素。

　　一、健康人群中的室早

　　了解正常人群中的室早出现的规律，可以判断疾病时室早的特点。1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（表5-2），室早级别越高，其危险因素越大。这个分级法至今广泛应用，也比较实用。经过多年实践，认识到室早的频率和复合程度都具有一定的临床意义。简单的室早为孤立的博动，复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上的搏动，及R在T上（R on T）等。

表5-2Lown和Wolf室早的分级法（1971）

　　表5-3为文献报道的几组健康人的资料。最后一行为心梗病人室早的发生率。从表中看：①单个室早在健康人中相当常见；②年轻人中复合室早和频繁室早少见，应视为不正常现象；③随着年龄的增长，可能反映年长人中有较多的亚临床心脏病。

　　比较Kostis（1981年）造影无异常组，Hinkle（1969年）择机检查组，和Bigger（1983年）心梗组，无异常组的复合室早明显为少。

表5-3室性心律失常在健康人和冠心病人中发生率

　　VT：室速（>3次室早）

　　不伴有心脏病变的室早，包括单个或复合室早似乎不增加猝死的危险。Crow等复习文献中12000例单纯室早，认为这不是一个危险因素。Rodstein等（1971年）482例17～65岁，全部都有室早，其中26%有复合室早，随诊18年未见更多死亡率。Kennedy等（1976年）观察了25例“健康人”，他们全部有二联或三联律，90%每小时室早达200次（平均），还有一例有短阵室速。这组病例在接受检查前已有1～30年（平均6年）的室早病史，说明其良性的性质。

　　二、冠心病人中室早的临床意义

　　（一）室早的频率　有冠心病时室早频率和复合程度增加。表9-3中Hinkle的资料，301例中年人中58例有肯定的冠心病，225例有糖尿病、高血压等高危因素，只有44例无心血管病。58例中71%有各种室早，>10次/1000次心搏12%，成对和室速分别为12%和2%；44例中各种室早41%，>10次/1000心搏2%，成对室早4%，无一例室速。随诊3年，高频率（>50次/h）室早者的危险性高出10倍。Bigger(1983年)报道616例心梗病人出院前监测24h，其中无室早者15%，≥10次/h者20%～25%。随诊1年，<1次/h死亡率低（5%～8%），10～30次/h为28%左右。该作者认为心梗合并室早10次/h或以上是治疗的对象。但是这一治疗指标各个作者很不相同，从3次/h到100次/h不等。总之有肯定器质性心脏病者室早频率与预后有关。

　　（二）室早的复合程度　孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。多形室早的发生率不多，因此复合室早主要包括R on T及反覆室早或短阵的室速。

　　1．R on T代表室早发生时间，R落到前次搏动的复极相上，RR′/QT<1.0。是时心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。Campbell等报道1787例急性心梗，12h内发生的17例原发性室颤，其中16例有R on T的室早。另一组报道，有心电图记录的8例猝死，6例室颤均由R on T室早诱始。

　　Bigger等却认为单纯的R on T不多，往往合并其他复合室早。单纯的R on T病例，1年死亡率仅4%。其危险性是因为合并了其他复合室早。Wellens用程序刺激检查有室速史的心梗患者，室早刺激扫描了整个舒张期也不一定能诱发室速，说明R on T不是必然会易惹心室。

　　2．反覆心室激动和短阵室速　在实验犬心测定反覆心室激动（RVR），观察与室颤的关系，证实两者两关良好，可以利用RVR的阈值估测心室易损性，也减少诱发室颤所造成的危险性。临床上成对的（两个连续）和短阵的（≥3个）室早有重要意义。1984年美国多医疗中心对心梗后研究的材料示两年内因心律失常死亡者，成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。616例心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%（20/72例），比其他复合室早都要高。

　　（三）室早与心脏功能的关系近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍关系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。美国费城一组学者检查44例心梗后22天的患者，测定其射血分数，并进行心室程序调搏。患者在临床上无室律失常，平均随诊了18个月，6例猝死，其中5例的射血分数<40%并有左室壁瘤。程序刺激的反应和室早的级别都没有预测猝死的作用：2例诱发出非持续性和持续性室速在随诊期间良好无事，23例Lown0～2级室早中3例猝死，19例3～4级室早中3例猝死。

　　Surawicz(1987年)分析了文献上3个大组心梗生存者的情况，比较室早频率和射血分数对预后的作用。第一组美国多医疗中心776例，有24h监测记录和左室射血分数检查，将射血分数分为≤39%和>40%两组。发现射血分数低的病人有较高猝死率（11.5%）,而射血分数较高组猝死率6%，死亡率（心律失常原因）并不因为室早频率增高而提高。第二组是533例心梗生存者，平均随访18个月，533例分为4组（表5-4）。在左室射血分数≥40%，室早<10次/h和≥10次/h组中猝死率分别为5/314（2%）和3/38（8%）。总共死亡8例（2.3%）。在射血分数<40%，室早<10次/h和≥10次/h组猝死率分别为14/141（10%）和7/40（18%），总共21例（11.6%）死亡（P<0.001）。当室早次数<10次/h，射血分数高和低组中死亡率有明显差别（2%比10%，P<0.001）；但是当室早≥10次/h射血分数高低对猝死率无区别（8%比18%，P=0.312）。射血分数≥40%时，室早≥10次/h组猝死轻度多于室早<10次/h组（8%比2%，P=0.045）。以上的材料说明对于心肌梗死恢复后猝死率最大的危险因素有二：①折返性室律失常；②左室功能障碍。

表5-4533例根据左室射血分数和室早数值分组，随诊两年的心脏猝死率

　　(引自 Mukharji J et al: AJC 1984；54:31-6,Surawicz B 重整：JACC 1987；10：435)

　　注：LVET：左室射血分数

　　　VPD：室早每小时数值

　　文献也报道室律失常的频率与梗死的面积有关。左室舒张终末压升高和室壁活动障碍的病例中，67%有频发的室早，甚至短阵连续的室律激动。相反地，在心功能正常病例中，成对的室早或短阵室速分别为12%和6%。Schulze(1975年)报道81例恢复期心梗，室颤或猝死8例，都是左室射血分数低于40%，同时也都有复合室早；另外19例射血分数<40%，没有复合室早的却在1年内无1猝死，Norris等的病例住院后期原发室颤7%，很多发生于大面积心梗。

　　可以认为在冠心病、心肌梗死病人中室性心律失常和左室功能是互相关连而又是独立的影响预后的因素。对于左室功能障碍患者可能需要做较长时间的监测和预防治疗。

　　（四）猝死复苏后的预后　猝死复苏后生存者再犯的机率是很高的。心梗急性早期的原发性室颤，复发率很低。但是不发生心梗的急性缺血导致的室颤，再犯机会很大；同样心梗急性期后恢复期发生的猝死，也有很高的复发率。Soyza等（1978年）报道18例急性期发生的室颤，追查19个月，仍有17人存活。另外文献报道院外猝死61例，追查23.6月，复发26%；227例，35个月，复发26.4%；22个月，复发率16%；139例，12个月，12%复发；甚至高达34%。复犯猝死的原因是造成心电不稳定的缺血因素并未消除，左室功能障碍也未改善。

　　三、检测心电不稳定的方法

　　（一）心电图是检查有无室早的主要方法。室早的检出率与检查时间长短有关、Kennedy等在67例冠心病人进行心电图监测，1h可见频繁室早占13%，复合室早占21%；6h，各项百分率都增加；24h则频繁室早达85%，复合室早67%；若延长至36h，则90%～100%出现了各种室早。短阵室速的检出率也是随监测时间延长而提高；对心梗后病人监测6h，检出率<1%，10h仅4%，延长到24h可达11%。时间过短的监测意义不大，宜采用24h动态心电图检查。

　　运动试验时观察心电图也是一项无创性检查，与长时间监测比较，后者更为敏感。Problete等总结了几位作者的资料（表5-5），除Kosowsky在运动试验记到较连续记录心电图为多的室性异位搏动的结果外，余三位的结果都表明连续记录心电图10～23h可以发现更多的室早。Problete等观察了90例冠心病人（心梗后60例，心绞痛30例）。用Bruce踏板试验在心梗病人检出室早70%，其中复合室早33%，连续记录20h以上室早检出率80%，复合室早52%；在心绞痛病人中运动检出室早47%，复合室早27%，连续记录则室早检出率达73%，复合室早43%。

　　心电图运动试验虽然对检出室早发生率上不够敏感，但是可用以测试心脏功能。Bruce等追查运动时出现低血压6例患者，日后都发生了致命的室颤。该作者认为运动中的血压的反应比起ST段的偏移或室律失常有更大的意义。

表5-5室性异位搏动在运动时和连续记录中发生率的比较

　　(选自Problete PF et al.: Chest 1978,74:402)

　　(　)：百分率　C：冠心病　N：正常

　　（二）心电生理检查　应用程序调搏技术可以诱发室速，因为90%以上的室速系折返激动机制。心内电生理检查为侵入性检查方法，其适应证是严格的；用于不明原因的意识丧失者，猝死恢复患者，或治疗不满意的室速病人，以达到确诊，判断预后，或选择有效药物的目的。近年来，在有条件的医院内，还给心梗恢复期而有高危因素的患者进行程序调搏，以估测日后发作的可能机率。

　　调搏的程序须是规范化的，室早刺激的数目不宜超过3个，否则过多或过强的刺激会引出假阳性结果。临床上有室速及（或）室颤史者，程序调搏诱发成功率为50%～85%；无室速史的健康人应该不被诱发，或者有不及5%的非持续性室速。所以规范化的检查方法被认为是安全的。

　　程序刺激诱发的阳性终点有两种：一是心室反覆激动（RVR），二是与临床发作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型实验中，用程序室早刺激引出反覆激动代表心电不稳定性，与室颤阈值相关。多数学者认为临床上只有心室内折返的反覆激动（IVR）才有意义。Hamer等对70例具有心律失常危险因素的急性心梗后7～20天患者进行程序调搏，引出IVR20例，其中部分发生了室速，该作者将引出IVR≥5次和室速12例为一组，未引出或仅有IVR＜5次者25例为另一组。随访1年，前一组中猝死4例（33%），后一组中1例（4%），差别显著。所以认为引出IVR少于5次，没有临床重要性。

　　（三）晚电位测定　用侵入性的技术来暴露心电不稳定性，终究受到限制，不便于推广。

　　在动物实验及临床检查，观察到心梗区和健康心肌区交界处可记录下低振幅、不规则的电活动，称为破裂电位。它代表梗死区内存活的、被分隔开的纤维所产生的不均匀的电活动。它们传导缓慢，复极和除极先后不一致，是造成心室内折返激动的病理基础。当程序调搏接近诱发室速前，或靠近折返激动的中心处，碎裂电位时间延长，甚至占据了整个舒张期。从室速病人心室内膜面和心室外膜面都能记到碎裂电位。由于该电位出现在ST段内，心室除极之后，称之为心室晚电位（late potential,后电位）（图5-2）。

图5-2犬模型

犬结扎左前降支冠状动脉后3-7天，程序刺激室间隔，当s₁s₂配对间期缩短到260～180ms,诱发室速（C、D、E、F）。发生时在缺血区（IZeg）记到低振幅舒张期碎裂电位。（选自El-sherif N 等：Circulation 1979；60，605-615）

　　应用信号放大及叠加的技术，提高信噪比可将适当滤波范围内的碎裂电位从体表导联上记到，这项无创性检查有利于在临床广为应用。目前做为商品的晚电位测定仪有两种，都是用微电脑自动检查、叠加和计算。经过动物实验，同步记录心内膜或心外膜碎裂电位和体表晚电位进行对照，获得几个参数：①标准QRS时间（ms）；②总QRS时间（ms），即经过滤波的综合波群时限，自QRS起点至高频低幅超过噪声3倍处止；③QRS末、振幅低于40μV的时间（ms）；④QRS波群综合向量均方根（μV）；⑤QRS波群终末40ms以内综合向量的均方根（μV）；以及叠加周期，噪音振幅等。Gomes等根据Simson设计的仪器，采用X-Y-Z导联测出的正常人总QRS时间<118ms，低于40μV的时间<38ms，终末40ms以内均方根>20μV。图5-3为正常及异常信号叠加心电图。

图5-3正常与异常的信号叠加心电图

A．正常人；B.急性心肌梗死;C.陈旧性心肌梗死,曲线上涂黑部分为晚电位。

　　近年来资料表明信号叠加心电图阳性结果与室速的发生相关密切，晚电位的敏感性89%，特异性69%，正确检出率81%。有的作者认为此项检查比动态心电图或射血分数等参数更为敏感。

　　晚电位阳性是否能预测室速之发生呢。Breidhardt等前瞻性随诊511例急性心梗病人至少半年以上。晚电位阴性组中死亡率7.2%，阳性组中死亡率17.3%，猝死率也较高。但将猝死时间限於1h内，则阳性和阴性组间无统计学差异。晚电位阳性对于预测持续性室速的敏感性78.6%,特异性63.3%。但在有限的随诊期限内还有相当多的阳性病例并不发生室速（假阳性）。

　　晚电位阳性与室律失常的种类有关系。反覆发作的室速中晚电位阳性率高，室颤病例中阳性率仅有9%～53%。原因不清楚，可能与心律失常的不同机制有关。当碎裂电活动持续时间较短，发生早，就可能被QRS波群掩盖，或者不均匀激动传导速度稍快，传布的范围较小等都使晚电位不能显现。既然室颤中异常的叠加信号阳性率不高，而猝死往往由突发的室颤所致，应用晚电位检查以识别猝死高危因素可能是不够满意的。此项检查问世日短，尚待积累更多临床资料以证实其实用价值。