第五节　放射治疗的临床应用

　　一、恶性肿瘤

　　（一）影响放疗效果的因素

　　1．肿瘤的组织类型　 判断肿瘤能否用放射治疗在很大程度上取决于肿瘤对射线的敏感程度，一般认为起源于放射敏感组织的肿瘤对射线也敏感，如淋巴肉瘤、白血病、精原细胞瘤等。来源于中等敏感组织的鳞状细胞癌属于中度敏感，腺癌则需要很大的剂量，对于大多数肉瘤如纤维肉瘤，骨肉瘤等单纯放疗几乎无效。

　　2、肿瘤的分化程度　 同一类肿瘤由于分化程度不同放疗效果各异，分化程度越高，放射敏感度越差，但并不意味着后果不好。因为分化差的肿瘤虽对放射敏感，但其恶性程度大，容易复发或扩散，远期效果不好。

　　3．肿瘤分期　 早期患者，身体一般情况好、瘤体小、血液供应好、乏氧细胞少，肿瘤容易控制。晚期多数患者一般情况差、瘤体大，乏氧细胞多而且常出现坏死或合并感染，如已出现远处转移则愈后更差。

　　4．以往治疗的影响　 在瘢痕的基础上生长的癌，血运差，影响放射敏感性。近期曾用过化疗，影响造血机能。不易给到足够的放疗剂量。曾用过放疗部位复发或转移来的新病灶，由于肿瘤组织结构变异和局部纤维组织增多，血液供应差，放疗效果亦差。

　　5．肿瘤的类型；外生型较内生型有较好的治疗效果。菜花型效果明显。溃疡型效果不好、浸润型更差。

　　6．肿瘤部位 不同部位的同类肿瘤放射治疗效果不同，这与肿瘤周围正常组织对射线的耐受力相关 。以鳞癌为例，生长于子宫颈的鳞癌其附近有对射线敏感的直肠、膀胱；生长于食管的鳞癌其附近有对射线敏感的肺、脊髓。皆不易给到较大剂量，而生长在皮肤上的鳞癌部位表浅，易定位，影响正常组织少，易达到足够剂量，所以治疗效果满意。

　　7．瘤床　瘤床即包绕肿瘤生长的根部组织。瘤床组织松软者，血液供应丰富，疗效较好，如扁桃体癌。瘤床组织硬固，血液供应差，疗效差、如疤痕癌。

　　8．年龄　患者年龄小整个机体能力旺盛，所患的肿瘤对射线也相对敏感，但年幼者肿瘤蔓延机会多，近期疗效虽好而远期效果差。

　　9．营养差与贫血　这些患者对射线耐受性差，放射反应重，影响放疗顺利进行。更重要的是肿瘤组织由于贫血乏氧明显地影响肿瘤对射线的敏感性。

　　10．合并感染 感染可加重局部组织乏氧程度，影响放疗效果。

　　11．合并症 肺、肝疾病，活动性肺结核、甲亢、心血管疾病、糖尿病等都能影响放疗的顺利进行和治疗效果。

　　（二）合理选择放射源

　　治疗深部肿瘤必然要选择高能X线或⁶⁰钴，它的剂量建成区深，有助于保证表浅正常组织。但这些射线贯穿力大，对肿瘤后面的正常组织影响也大，为此采用多射野照射，既减少了正常组织的损伤，又保证了肿瘤区足够而均匀的剂量分布。

　　对于表层肿瘤，首选电子线治疗，可使肿瘤得到充足剂量，并可保护正常。Kv级X线也可治疗表浅肿瘤，但剂量分布不如电子线，并应注间保护骨组织，避免超量吸收引起骨坏死骨折。

　　对于一些特殊部位病灶，可选用电子线和高能X线综合治疗，采用楔形板技术或移动条形野技术（Moving Strip Technique）等，将在专题中论述。

　　（三）放射治疗的方法分类

　　1．单纯放射治疗　包括根治性放疗和姑息放疗。所谓根治性放疗目的是希望能给以足够的剂量根除肿瘤。凡属根治性放疗照射范围一定要充分，不仅要包括肿瘤区以外的1－2cm的正常组织，还要包括其引流淋巴区。姑息放疗只用于无治愈希望的晚期癌患者。此类患者多属病变广泛或已有多处转移，治疗目的仅限于减轻患者痛苦和延长寿命。因此治疗范围不宜过大，剂量不宜过高，一般只要达到姑息的目的即可停止放疗。

　　2．与手术综合治疗　放疗与手术结合有术前、术中及术后放疗。术后放疗其目的在于清扫未能切净的肿瘤、潜在的或术中可能移植的瘤细胞。

　　手术肯定有残留肿瘤区，给予足够剂量，其它部位和所属淋巴群只给亚临床剂量即可。术后治疗，部分血管受骚扰，局部血液供应较差，影响肿瘤的放射敏感性，近年来多提倡术前放疗。术前放疗的优越性在于：①缩小肿瘤、便于手术切除，扩大可手术范围。②降低了瘤细胞的活性，即使肿瘤细胞被移植到其它部位也难以成活。③闭锁微小血管、减少播散机会。

　　近年来开展了术中放疗，获得一定成绩，但从放射生物的理论来看，术中的一次大剂量放疗并不符合放疗生物学的作用机制，只能做为手术的一种辅助治疗。

　　3．与化疗的综合治疗　区域放疗针对肿瘤局部、化疗则可随循环遍及全身，包括转移灶。综合治疗是一种理想的治疗，但放疗化疗二者都有明显的副作用、和互相增效的作用屡见不鲜，故采用放疗化疗综合治疗特别慎重，以免造成严重的局部和全身损伤。

　　4．与热疗的综合治疗　近十几年来，加热方式除了简单的热水浴，躯体灌注外更多地使用了射频、微波、超声等现代化加热设施，用这些加热方法配合放疗治疗恶性肿瘤虽然开展时间很短，但已取得可喜的成绩。尤其是对较大的肿瘤，其中心血液循环不好，造成的乏氧状态不利于放射治疗而恰好可用热疗方法弥补，使放疗不易控制的乏氧细胞在加热中首先被杀死。热疗、放疗是二者协同作用，互相取长补短是很有前途的治疗恶性肿瘤的方法。

　　（四）放射治疗的剂量

　　放射治疗的剂量取决于肿瘤细胞对射线的敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织对射线的耐受性等。一般情况下治疗鳞癌需要60－70Gy／6－7W，腺癌需要70Gy／7W以上，未分化癌约需50－60Gy／5－6W。

　　微小病灶、瘤体在1cm以下，临床检查不易发现，称之为亚临床病灶或称临床前期病灶。这些病灶体积小，周围有正常组织环绕供氧充分，毒素排泄通畅，放疗容易收到好的效果，所以只需一般剂量的2／3或4／5即可控制肿瘤生长。目前治疗方法多适当地扩大照射野，使其包括可能浸润或可能转移的淋巴区，待达到亚临床剂量后，缩小射野，针对肿瘤补足剂量。实践证明，用这种方法对保护正常组织和根治肿瘤有明显效益。术后的预防照射，实际上就是针对亚临床灶治疗。对于大的肿瘤，由于血运差及乏氧状态很难达到理想的治疗效果，故最好能采取与热疗或手术的综合治疗。

　　（五）放射治疗过程中患者的护理

　　1．富有营养的细软饮食对保证放疗顺利进行很重要。大剂量维生素C和适量B族维生素有益于癌肿的治疗和减轻放射反应，免疫制剂不仅有益于控制癌肿还可缓解放射反应，增强体质。

　　2．严格控制感染不仅有益于放疗的顺利进行还可防止降低肿瘤对射线的敏感性。

　　3．纠正贫血，提高细胞含氧量以维持肿瘤射线的敏感性。

　　4．适当的活动、散步、心情舒畅有益于健康的恢复。癌症患者切忌剧烈活动，避免由于血管扩张，肌肉的剧烈收缩促使肿瘤转移。

　　5．保护照射区皮肤，避免磨擦、曝晒，不可贴敷和涂抹任何药物。万一发生溃破应由放疗医生处理。

　　6．照射野标记不可洗掉，以保证每次治疗有良好的重复性。

　　二、良性疾病

　　放射线能治疗的良性疾病范围相当广泛，如良性肿瘤，炎症和内分泌病。对抑制腺体和结缔组织增生等放疗也有一定作用。但是射线的致癌作用和对生殖器官及青少年的发育的影响，早已为人们熟知，所以只有当影响到患者机能和其它疗法无效时，才不得不使用放射治疗。

　　（一）使用放射线治疗良性疾病的原则

　　1．凡是能用其它方法治疗者一律不用放射治疗。

　　2.小儿骨骼，生殖系统和女孩乳房区不能包括在照射范围之内。与发育有关的内分泌腺如脑垂体，甲状腺等慎用放射线照射。

　　良性病的放射治疗目的在于改变其组织结构，并非消灭肿瘤。因而治疗剂量较小。除骨巨细胞癌和垂体瘤需剂量稍大外，其余疾病只需较少剂量即可收效。

　　为了减少射线对人体的不良作用。对良性病治疗多采用小剂量间隔疗法（间隔1－3d）必要时分疗程进行治疗。

　　（二）放射线治疗良性疾病的种类

　　1．良性瘤 包括血管瘤、淋巴瘤，脑垂体瘤和骨巨细胞瘤等。

　　2．炎症：结核性淋巴腺炎。结核性腹膜炎、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎、神经性皮炎等。

　　3．内分泌疾病 甲状腺机能亢进、脑垂体瘤，男性用雌激素治疗其它疾病时并发的乳房增大，以及前列腺肥大等。

　　4.抑制结缔组织或角质增生　疤痕瘤，阴茎海绵体硬结症等。

　　5．腺体分泌异常 腮瘘、腋臭、多汗症等

　　6．辅助性治疗 用放射线脱毛，协助药物治疗深在性的脓疱疮。