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第五节 其它常见后天性心脏病

  一、冠心病及高血压心脏病

  (一)冠心病(Arteriosclerotic heart disease)

  冠状动脉硬化性心脏病是由于冠脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足,常见于中年以上的一种心脏疾病。早期心脏形态及大小正常,如有心肌梗塞,心功能不全时,心脏增大以左室为主,表现左室弧度向左延长,并有肺淤血。陈旧性心肌梗塞,纤维结缔组织代替了原来的心肌,该部心肌变薄弱局部向外膨凸形成室壁瘤,透视下常见局部有矛盾运动,搏动减弱或消失。

  冠状动脉造影是诊断冠心病的主要方法,它可提供病变的部位,管腔狭窄的程度及有无侧枝循环的建立等。左心室造影是对室壁瘤诊断的最可靠的方法,它可确定瘤腔大小,位置以及左室功能状况。

  (二)高血压心脏病(Hypertensive heart disease)

  早期或轻度血压升高时,心脏大小和形态正常。长期血压持续升高,首先是左心室向心性肥大,继而左心室扩张,主动脉扩张。

  X线征(图4-10)

图4-10 高血压心脏病

  后前位:左室向心性肥厚,弧弓园钝,心脏搏动亢强。在伴有冠心病,心肌缺氧及左室机能不全时,常见心腔扩张,其征象为左室弧延长,向左向下延伸,心尖常在膈下。主动脉扩张。

  左前斜位显示左心室增大及主动脉扩张的改变。

  二、慢性肺原性心脏病(Chronic pulmonary heart disease)

  慢性肺原性心脏病简称肺心病,常见于慢性支气管炎,肺气肿,肺结核,支气管扩张等各种原因引起纤维化及肺小动脉病变,由于肺小动脉狭窄,血管床减少,肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心排血障碍引起右室肥厚,扩张,终于发生右心衰竭。

  X线征:

  后前位:①肺部慢性病变X线征(详见第三章第四节)②肺动脉高压③右心室增大。

  三、心包疾病

  (一)心包积液(Pericardial effusion)

  心包积液常见于急、慢性心包炎,以结核最常见,其次为风湿性、化脓性及病毒性等。随着积液量增加,心包腔内压力上升,到一定程度时,可压迫心脏,例如心房及腔静脉压力升高使静脉回流受阻,心室因受压不能充分舒张,舒张压加大,排血量减少。因上述因素产生一系列症状,临床上称为心包填塞症。

  X线征(图4-11)

图4-11 心包积液

  少量心包积液,一般在250-300ml以下者,心影的形态及大小正常或轻度增大,搏动正常,中等量心包积液,液体在300~500ml以上时,心脏轻度向两侧扩大,上腔静脉阴影扩张,左房轻度增大和肺淤血等。大量心包积液,心脏向两侧普遍增大,心影正常弧度消失,呈球形或烧瓶样,两侧心膈角呈锐角,心蒂相对较短,心脏搏动减弱或消失,上腔静脉增宽,肺淤血。卧位检查时,心脏与横膈的交界面变窄,而心底部横径较立位时增宽。

  与心肌病的鉴别诊断:心肌病分原发性和继发性两种,原发性心肌病以扩张型最常见。这些心肌病引起双心室增大,但以左心室增大为主,表现为心腔明显扩张,而心肌肥厚较少。因此,心脏呈中度至重度增大,心搏动减弱,往往与心包疾病不易区别,下列征象可作鉴别诊断的参考:①心肌病虽然也是普遍性增大,但以左心缘增大为主。右心缘隆凸程度比心包积液轻。②如心腔扩张重度,肌张力明显降低,则心膈角往往成钝角,而心包积液时呈锐角。③心脏搏动虽也减弱,但在心包积液时,主动脉搏动减弱的程度比左心室轻,且常见正常搏动。心肌病则左心室与主动脉二者搏动减弱的程度一致:换言之,主动脉结搏动减弱比心包积液明显。④肺血管改变:心肌疾病多见肺淤血,而心包积液时肺血管正常。

  总之,依靠X线平片及透视诊断心肌病与心包积液,多数情况可根据上述四点鉴别,但有时二者征象酷似,鉴别甚难。应该强调影像诊断学的重要意义,B超能直接显示心肌厚度、心腔大小及心包积液;因此,B超对这类病诊断意义较大。

  (二)缩窄性心包炎(Constrictive pericarditis)

  心包炎或心包积液进入慢性期,可引起心包粘连、增厚,各部增厚程度不一,一般心室面包括膈面增厚、粘连较显著。增厚的心包象一个盔甲,包在心脏的周围,使心脏收缩及舒张受限,静脉回流受阻,引起静脉压升高,上腔静脉扩张,肝大及腹水等。10~30%的病例可发生心包钙化。

  X线征(图4~12)

图4-12 缩窄性心包炎,箭头示心包钙化

  ①心脏不大,有时轻度或中度增大。增大的原因有二:一为心包膜增厚,伴有少量包裹性心包积液。二为缩窄压迫左右心室或房室环,引起左右心房增大。

  ②心脏外形失去正常形态,各弧分界不清,心缘僵硬,轮廓不光滑且不规则(多因胸膜心包膜粘连)

  ③心缘搏动:缩窄处心缘搏动明显减弱或消失,但邻近非缩窄区则搏动增强。

  ④心包钙化:心包钙化如同蛋壳状、带状或班块状。钙化多累及房室沟、右心房、室周围,右心室的胸骨面及膈面(图4-12,侧位象),其次为左心室除心尖以外的部位。有时钙化见于室间沟,压迫左冠状动脉。

  ⑤上腔静脉影增宽,肺淤血征。