第四节　支气管常见疾患

　　一、支气管阻塞性疾患

　　（一）阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema）

　　继发于支气管哮喘，慢性支气管炎等。支气管小气道（主要为呼吸细支气管）管壁破坏，粘膜肿胀、纤维化或痉挛等，产生不完全阻塞，由于活瓣作用，能吸入空气而不能完全呼出，致使由该支气管所分布的肺泡过度充气而逐渐终至破裂，形成阻塞性肺气肿。使正常肺结构被不规则的气腔代替，肺弹性组织破坏致不能回缩。肺细小动脉痉挛或毛细血管床显著减少，产生肺动脉高压，逐渐导致右心室增大而产生肺原性心脏病。阻塞性肺气肿是一种不可逆的改变。

　　未梢细支气管远侧肺组织的肺气肿，为小叶性肺气肿或泡性肺气肿。肺泡壁破裂气体进入肺间质，为间质性肺气肿。多个肺泡壁破裂，可合并形成较大的含气空腔，为肺大泡。

　　X线表现：轻症者X线表现常不明显，难于诊断。晚期阻塞性肺气肿表现为两肺野透光度增加，容积增大。呼气与吸气时肺野透光度改变不大，肺野中可见肺大泡。两肺纹理分散变细变直，外带消失不见。心脏呈垂直型。胸廓可呈桶状，表现为肋间隙变宽，胸廓前后径增加致使胸骨后间隙增宽。两膈位置下降，膈顶变平，可呈梯形，呼吸动度显著变小.

　　（二）肺不张（Atelectasis）

　　1．概述 支气管腔完全堵塞后，肺泡内原有气体在18～24h内被循环的血液所吸收，终致肺泡无气、肺叶萎缩容积缩小，称为肺不张。与此同时，肺泡内可产生渗液，不张的肺组织也可并发肺炎或支气管扩张。

　　阻塞性肺不张的X线表现与阻塞的部位和不张的肺组织内有无病变有关。阻塞可发生在主支气管、叶或段支气管、细支气管，而导致相应的肺不张。

　　1.X线征

　　（1）肺不张X线征通论：

　　①直接征象：一侧肺、一个肺叶透光度减低呈致密影，且容积变小。

图3－16 大叶性肺不张示意图

　　②间接征象：正常肺组织代偿性膨胀过度，肺纹理可改变其正常分布。肺萎陷较显著，表现为患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，横膈升高，纵隔向患侧移位等。

　　（2）各叶肺不张X线征：由于解剖位置、形状的差异，而有不同的X线表现行图3－16）

　　①右上叶不张：正位见右肺上叶密度增加，水平裂向上移位，构成锐利的下界及弧形凸面向上，右肺门上移、中、下叶可有代偿性膨胀过度，气管可右移。

　　②右中叶不张：正位见右肺下部内侧有片状影，使该处心右缘轮廓模糊。在前弓位上可见三角致密影，界限锐利，尖端向外。侧位时可见中叶容积缩小、密度增大，上下界锐利，呈双凹的宽带状影。

　　③下叶不张：右肺下叶者表现为下野内中带有尖端向上的三角形致密影，外界锐利。右肺门下份被掩盖，右肺上、中叶有代偿性过度膨胀。左肺下叶不张重迭于心影中。侧位可见于下叶密度增加，斜裂向后下方移位。

　　④左上叶不张：正位见左上、中野内、中带密度增高影，向下渐淡，使心左缘不清，左肺门上移，气管左移。侧位可见左上叶密度增加，斜裂向前上移，下叶代偿性过度膨胀。

　　⑤一侧全肺不张：一侧肺野完全为均匀致密影，纵隔向患侧移位，有患侧胸腔容积缩小的间接征象，对侧肺代偿性过度膨胀。

　　⑥肺段不张 肺段不张（Segmental atelectasis）较少见，单纯肺段不张正位观一般呈三角形致密影,基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。

　　⑦条状或盘状不张（Plate or linear atelectasis）是亚肺段性不张在X张上所显示的一种特殊形态。这种不张大多是由于该肺部呼吸障碍，往往与横膈的运动减弱有密切关系，因为此时少量的分泌物可使支气管阻塞，引起亚肺段性不张。

　　2.X线表现

　　为线条状或盘状致密影，位于一侧或两侧的下肺野。长2－6cm、长度1－3mm，呈横行，随呼吸而上下移动，转动胸部左右侧仍可见到，在正侧位上都见到，往往可向胸膜面延伸，但从不穿过叶间裂。

　　二、支气管扩张症

　　支气管扩张症（Bronchiectasis）是常见的慢性支气管疾病。主要因支气管感染和阻塞，破坏支气管粘膜和弹力纤维；或因肺部纤维病变牵拉支气管等因素引起。

　　X线表现

　　(一)平片

　　1．肺纹理增强 由于支气管壁慢性感染，引起管壁增厚及周围结缔组织增生所致。表现为病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱、若扩张的支气管内有分泌物潴留时，该处纹理远侧反较近侧粗，形如杵状。当管腔内分泌物被咯出，并为气体所代替时，则呈管状阴影；囊状支气管扩张则呈环状或蜂窝状阴影。

　　2．肺炎 是支气管扩张肺部继发感染的表现，显示为多数斑片甚至大片不均匀的密度增加、边缘模糊影，常伴有肺部分萎陷甚至完全不张。故同一肺区反复发生肺炎时，应怀疑该支气管本身有病变。

　　3．肺不张 支气管扩张与肺不张往往同时存在，互为因果。多见于中叶，其次为两肺下叶及左肺舌叶。不张的肺叶表现为密度增高的狭长的三角形致密影，尖端连在肺门，体积比正常充气时的肺叶为小，局部肺纹理分布与走行失常，且互相聚拢。

　　4．囊状或蜂窝状阴影 示支气管囊状扩张 ，常呈现为多个圆形或卵圆形薄壁透光区，直径0.5－3.0cm，有时可见囊底有小液平，常伴有肺纹理粗乱或肺炎。

　　（二）支气管造影

　　正常支气管显示规则的树枝状，逐渐分支，越分越细，管壁光滑整齐。支气管扩张的造影所见可分为柱状、囊状及混合型三种类型。柱状支气管扩张表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。并发肺不张时，扩张的支气管可有聚拢现象。囊状支气管扩张表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄（图3－17A，B）。造影剂常部分充盈囊腔，在囊内形成液面状与囊状同时并存，是为混合型，病变往往比较明显而广泛。

图3－17A 左下囊状支气管扩张支气管造影所见

图3－17B 左下柱状支气管扩张造影所见

　　三、气管、支气管异物

　　气管、支气管异物（F oreign body of trachea and bronchus）80～90％见于5岁以下的儿童，偶见于成人。异物停留的部位依异物的大小、形态和气流情况不同：较大的异物多停在喉或气管内；较小异物多进入支气管内。下叶较上叶多见，右侧较左侧多见，因为右侧主支气管同气管

　　连接较直，管腔也大于左侧，所以气流大，异物易被吸入。异物可以是不透X丝的金属制品如钉、针、钱币及发卡等；也可以是可透X线的植物性异物如果核、花生米、瓜子和其它豆类等。

　　吸入异物后的症状取决于异物的大小、形状和停留的部位。大者嵌在喉头可造成吸气困难、失音甚至窒息、致死。进入气管内者，可有剧烈咳嗽、哮鸣、呕吐以及因异物随呼吸上下移动而致的撞击感，并可引起呼气性困难。较小异物进入一侧支气管，所引起的咳嗽及喘鸣较气管异物为轻。时间较久常有继发感染甚至引起肺脓肿。

　　气管和支气管异物引起的病理变化主要有机械性阻塞、刺激性的损伤和继发感染。

　　（一）机械性阻塞

　　根据异物大小、形态、阻塞部位及阻塞的程度可引起不同的病理性呼吸。

　　1．部分性阻塞

　　（1）．单纯性狭窄（部分阻塞）：当异物存留在支气管内的初期，产生部分性阻塞，而无明显炎症。吸气时进入患侧肺内的空气较正常侧少，纵隔向患侧移位；呼气时肺内气体排除无明显障碍，两肺的含气量基本相同，纵隔恢复中位。

　　（2）．活瓣性狭窄（活瓣性肺气肿）：进入支气管内的异物，由于吸气时支气管腔具有主动性轻度扩张，空气尚能经狭窄区进入相应的肺内，两肺充气量基本相同，纵隔无移位；而呼气时支气管收缩变窄与异物共同阻碍气体排出，结果相应的肺叶产生阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。

　　2．完全性阻塞（阻塞性肺不张）

　　较大的或存留时间较久的支气管异物引起该气管粘膜水肿、分泌物增多和肉芽组织形成以致管腔完全阻塞，使空气不能进入肺内，残留在肺内气体逐渐被吸收则形成肺不张，纵隔向患侧移位，横隔上升。

　　（二）刺激性损伤

　　异物停留部位的呼吸道，由于异物机械性或化学性刺激，可出现局部支气管粘膜充血，炎性浸润以及不同程度的水肿等。损伤如无继发感染，上述反应可逐渐消退。异物如不能及时咳出或取出，较长时间停留在支气管内，则其周围可产生肉芽组织增生，引起管腔部分狭窄或完全阻塞。

　　（三）继发感染

　　异物阻塞或肉芽组织所致之支气管狭窄，可使阻塞部分以下支气管发生阻塞性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等并发症，特别是见于植物性异物。

　　X 线表现：可疑有气管、支气管异物的患者，均应进行X线胸部透视或摄胸片检查。透视可以观察呼气和吸气时肺野透光度的变化及纵隔移位的情况，这些征象对异物的定位有特殊的价值，故为诊断支气管异物不可缺少的检查手段。照片有时见不到典型征象，容易漏诊。气管和支气管异物在X线上有直接征象和间接征象。

　　1．直接征象

　　不透光X线异物可透视或摄片时直接显示其大小、形状及部位。透光性X线异物则应在透视或摄片下注意观察呼吸道的梗阻情况，根据肺气肿、肺不张的位置与范围以及纵隔在不同呼吸时相对移动情况，间接推断异物的位置。

　　2．间接征象

　　（1）纵隔摆动：正常呼吸时，纵隔无左右摆动现象。支气管异物时，一侧支气管发生部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失衡，使纵纵隔发生两侧摆动。如为吸气性活瓣阻塞，深吸气时纵隔向患侧移动；如为呼气性活瓣阻塞，则呼气时纵隔向健侧移动。

　　（2）阻塞性肺气肿：常与纵隔摆动同时存在，为诊断支气管异物的的重要征象。表现为相应部位肺透光度增高，肺纹理稀少，呼气时表现明显。肺气肿范围对异物定位具有重要价值。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据气肿范围确定异物位置。

　　（3）肺不张：当支气管异物完全阻塞支气管腔时，相应的肺组织出现肺不张。表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。

　　（4）肺部感染：如异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影，甚至发生肺脓肿，出现含有液面的空洞。

　　四、支气管炎

　　急性支气管炎一般在X线检查时可无明显异常，或仅有肺纹理增多、增粗。

　　慢性支气管炎老年人多见，轻症患者常无明显异常。到中、晚期可有两肺纹理增多、增粗、紊乱、扭曲变形及中断等。由于小支气管壁增厚，有时可见管状阴影。慢性支气管炎，常并有慢性肺间质性炎症，表现为肺野内网或网状结节影。如伴有小叶性肺炎或肺不张，则表现为肺野内散在斑点状或片状影。由于细支气管痉挛或狭窄可引起肺膨胀过度，导致肺野透光度增加和胸廓变大等X线征。慢性支气管炎的晚期可发展为肺气肿，最终引起肺内毛细小动脉狭窄，肺循环阻力增大，产生肺动脉高压及肺原性心压病。

　　慢性支气管炎在X线片上表现征象较多，但无特征性，应结合临床进行分析。